12379株革兰阴性杆菌感染流行病学及耐药性变迁调查

任 微 王 璐 褚美玲 马 均 刘海洋 孟冬娅 薛文成▲ 安 舒

1.沈阳军区总医院检验科，辽宁沈阳 110016；2.沈阳军区65316部队医院检验科，吉林长春 130041

革兰阴性杆菌是引起医院感染的主要病原菌。近年来，随着抗生素的广泛应用，多重耐药菌检出率显著升高。本研究对沈阳军区总医院2008年9月～2011年8月分离出的常见革兰阴性杆菌的耐药性进行回顾性分析，以期为指导临床合理使用抗生素提供可靠依据。现报道如下：

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2008年9月～2011年8月于沈阳军区总医院临床标本中分离的革兰阴性杆菌12 379株，进行细菌分离鉴定和抗生素敏感性试验。

1.2 方法

1.2.1 仪器 珠海迪尔生物工程有限公司DL-96细菌测定系统，法国梅里埃公司VITEK2 compact微生物鉴定药敏分析仪。

1.2.2 试剂 珠海迪尔生物工程有限公司DL-96随机体外诊断试剂板96E、96NE；法国梅里埃公司阴性杆菌鉴定药敏板GN、GN09、GN04。

1.2.3 细菌鉴定 严格按照《全国临床检验操作规程》[1]进行细菌培养、分离、鉴定，采用微生物鉴定药敏分析仪鉴定到种，个别细菌辅以手工鉴定方法。

1.2.4 药敏实验 采用微生物鉴定药敏分析仪得出最低抑菌浓度（MIC），结果按照美国CLSI标准对抗生素进行耐药、中介、敏感的判读。

1.2.5 质控菌株 大肠埃希菌ATCC25922，铜绿假单胞菌ATCC27853；均购自卫生部临检中心。

2 结果

2.1 我院常见革兰阴性杆菌分离情况

从2008年9月～2011年8月我院住院患者标本中共分离出革兰阴性杆菌12 379株，其中，每年细菌分离率的总体排名没有太大变化，排名前5位的始终为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、嗜麦芽窄食单胞菌，其中，铜绿假单胞菌连续3年排名始终名列第1位，而鲍曼不动杆菌居于第2位。见表1。

表1 2008年9月～2011年8月我院5种最常见革兰阴性杆菌检出情况（株）

2.2 我院5种革兰阴性杆菌耐药性变迁情况

2.2.1 铜绿假单胞菌耐药性变迁情况 2008年9月～2011年8月我院共检测出铜绿假单胞菌3 127株，经药敏实验检测发现，对铜绿假单胞菌活性较高的是阿米卡星及哌拉西林/他唑巴坦，其3年敏感率分别是67.7%、83.7%、84.1%及48.1%、82.7%、77.7%，其次为左旋氧氟沙星、哌拉西林和头孢吡肟，敏感率分别为 55.7%、63.5%、60.5%，35.3%、69.4%、67.4% 和41.1%、66.9%、68.6%。 见表2。

2.2.2 鲍曼不动杆菌耐药性变迁情况 2008年9月～2011年8月我院共检出鲍曼不动杆菌2 233株，3年来其除对米诺环素保持较高敏感率外，鲍曼不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦、美洛培南、亚胺培南、阿米卡星、左旋氧氟沙星、复方新诺明的敏感率均低于40%；对头孢噻肟、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、头孢他定的敏感率均在20%以下，且所有药物的耐药性均有上升趋势。见表3。

2.2.3 肺炎克雷伯菌耐药性变迁情况 2008年9月～2011年8月我院共检出肺炎克雷伯菌1 828株，其对美洛培南与亚胺培南为代表的碳青酶烯类抗生素敏感率最高，分别为100.0%、100.0%、99.8%和99.3%、99.5%、99.5%，其对氨基糖苷类抗生素阿米卡星也有较高的敏感性。2011年肺炎克雷伯菌对β-内酰胺/β-内酰胺抑制剂类抗生素哌拉西林/他唑巴坦的敏感率较前两年有所提升，由55.9%提高到82.9%；其对所有头孢菌素类抗生素的敏感性均不同程度的下降；青霉素类的抗生素哌拉西林对肺炎克雷伯菌的敏感性较差，2008～2011年最高敏感率仅为33.0%。肺炎克雷伯菌对叶酸途径抑制剂类的抗生素复方新诺明的敏感率为40.9%、50.4%、39.9%；喹诺酮类抗生素左旋氧氟沙星敏感率为57.1%、66.2%、62.7%。见表4。

表2 2008年9月～2011年8月我院铜绿假单胞菌耐药情况（%）

表3 2008年9月～2011年8月我院鲍曼不动杆菌的耐药情况（%）

2.2.4 大肠埃希菌耐药性变迁情况 2008年9月～2011年8月我院共检出出大肠埃希菌1 228株，与肺炎克雷伯氏菌相似之处是对其敏感率最高的药品同为美洛培南及亚胺培南；哌拉西林/他唑巴坦和阿米卡星也保持较高的敏感率；头孢吡肟、头孢他定、头孢噻肟、头孢呋辛、孢唑啉、哌拉西林敏感率逐年减弱；哌拉西林的敏感率不高，在15%以下。与肺炎克雷伯氏菌不同之处在于：大肠埃希菌对左旋氧氟沙星的敏感率低于35%，其对β-内酰胺/β-内酰胺抑制剂类抗生素头孢哌酮/舒巴坦的敏感率却有逐年提高的趋势。见表5。

表4 2008年9月～2011年8月我院肺炎克雷伯菌的耐药情况（%）

表5 2008年9月～2011年8月我院大肠埃希菌的耐药情况（%）

2.2.5 嗜麦芽窄食单胞菌耐药性变迁情况 2008年9月～2011年8月我院共检测嗜麦芽窄食单胞菌900株，其对复方新诺明、米诺环素、左旋氧氟沙星敏感率均逐年略有上升。见表6。

表6 2008年9月～2011年8月我院嗜麦芽窄食单胞菌的耐药情况（%）

3 讨论

本研究对2008年9月～2011年8月我院检出的12 379株革兰阴性杆菌进行了回顾性分析，排名前5位的细菌依次为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、嗜麦芽窄食单胞菌，与文献报道的最常见革兰阴性菌菌种基本相同，但排序略有差异[2-3]。

铜绿假单胞菌在自然界和健康人体的皮肤、呼吸道和消化道等部位广泛存在，是医院感染重要的病原菌。铜绿假单胞菌能通过不同的机制产生耐药性，多重耐药铜绿假单胞菌已成为医院感染和患者反复感染、迁延不愈的主要病因之一，并发症与死亡率增高。本组研究中发现，氨基糖苷类抗生素对铜绿假单胞菌敏感率最高，阿米卡星的敏感率为67.7%、83.7%、84.1%，敏感性高于相关文献报道[4-5]；美洛培南敏感率为43.4%、56.7%、60.6%，低于相关文献报道[4-5]。这可能与不同地区、不同医院抗生素的使用情况有关。

本组研究发现，鲍曼不动杆菌多为多重耐药菌，甚至是泛耐药，耐药性多高于相关文献报道[6]。结果表3显示，3年来除米诺环素、头孢哌酮/舒巴坦、左旋氧氟沙星外，其他抗生素的耐药性均高于70%。不动杆菌是引起院内感染的主要病原菌，美国院内感染检测数据以及中国院内感染病原菌耐药监测资料显示，不动杆菌已成为仅次于铜绿假单胞菌的又一重要的非发酵菌[7-8]。近年来，我院由鲍曼不动杆菌引起的院内感染及多重耐药菌株的产生逐年上升，应根据药敏结果合理规范的使用抗生素，才可有效、及时地控制院内感染的发生及暴发流行。

我院近3年间所分离培养出的肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌对β-内酰胺类抗生素的耐药性较高，已达到75.2%以上；头孢菌素类抗生素敏感性逐年降低，可能与细菌产ESBLS和AmpC酶有关。在国内肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌中普遍存在CTX-M型ESBL[9]。肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌对美洛培南、亚胺培南的敏感率较高，达98.8%以上。碳青酶烯类抗生素对β-内酰胺酶具有高度稳定性，并能通过独特的外膜孔道迅速进入细胞与PBP2结合，因此，碳青酶烯类抗生素可作为肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌等肠杆菌科细菌引起的严重感染和危重患者的首选药物。喹诺酮类抗生素对大肠埃希菌活性较差，连续3年敏感性均低于30%，但其对于肺炎克雷伯菌的敏感率较高，维持在60%左右。

综上所述，我院鲍曼不动杆菌对常用抗生素耐药率高，多重耐药现象严重；肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌对常用抗生素敏感性下降明显。根据药敏结果选择抗生素，有效控制和减缓细菌耐药性的增长是当务之急。

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