胸腰段椎间盘突出症临床特点研究

孙 永，刘郑生，刘建恒

解放军总医院 骨科，北京 100853

胸腰段椎间盘突出症在临床比较少见，占同时期所有胸、腰椎间盘突出症手术治疗病例的1.4%。由于局部解剖神经解剖的复杂性[1]，临床症状及体征多变，缺乏临床特异性，易造成漏诊和误诊[2]。一旦出现椎间盘突出极易出现脊髓、圆锥和马尾神经损害，需早期诊断和手术治疗，防止产生不可逆的神经损害。自2000年4月-2011年1月我院手术治疗单节段胸腰段(T10-L3)椎间盘突出59例，本文分析不同节段病变的各自临床特点，为临床工作提供诊疗依据。

资料和方法

1 一般资料 本组59例，其中男44例，女15例，年龄18-74(42.5)岁。病史最短3d，最长20年，平均3年5个月，有明确胸背部外伤史9例，其中合并椎管狭窄诊断16例，合并下腰椎椎间盘突出3例，合并后纵韧带骨化(OPLL)、黄韧带骨化(OLF)各1例，入院前曾行胸腰段手术3例。所有患者均行X线、CT和MRI术前常规检查明确诊断。根据CT和MRI检查结果，将59例细分为T10-T11组5例，T11-T12组19例，T12-L1组12例，L1-L2组13例，L2-L3组10例。

2 症状和体征 常见症状：1)腰背部局部疼痛、根性放射痛包括肋间放射痛和下肢放射痛，2)感觉障碍包括下肢麻木、会阴区感觉异常、胸背部束带感，3)行走困难包括因下肢无力引起的步行功能障碍、因下肢疼痛麻木而出现的间歇性跛行、因下肢肌张力增高引起的步态异常，4)括约肌功能障碍引起的二便异常。常见体征：1)上运动神经元损害主要包括下肢肌张力增高，腱反射亢进，踝阵挛阳性，病理反射阳性，感觉减退或消失多自压迫平面以下。2)下运动神经元损害主要包括下肢肌力减弱，腱反射减弱或消失及肢体麻木，病理反射阴性。

3 影像学检查 59例均拍摄胸腰段正侧位和过伸过曲位X线片、CT和MRI检查。X线片均显示胸腰段椎体不同程度退行性改变，其中病变间隙变窄10例，椎体后缘骨质唇样增生5例，病变间隙骨面硬化3例。动力位X线平片显示腰椎不稳4例(矢状面移位>4mm或成角>10°)[3]。CT结果显示突出间盘明显钙化14例，MRI检查均显示病变间隙间盘信号改变，椎间盘突出压迫相应部位脊髓和神经根。

4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件进行数据分析，将不同组之间常见临床症状、体征和运动神经元损害类型行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 首发症状 本组中单一症状首发25例，依次为腰背痛(15/59，25.4%)，下肢无力(6/59，10.2%)，行走功能障碍(3/59，5.1%)，大小便失禁(1/59，1.7%)；34例以两个症状首发，依次为：腰背痛伴下肢根性放射痛(18/59，30.5%)，下肢麻木、无力(9/59，15.3%)，腰背痛伴下肢麻木(4/59，6.8%)，下肢麻木、疼痛(3/59，5.1%)。

2 各节段突出常见临床症状 所有节段常见临床症状分别为根性放射痛(44/59，74.6%)，行走障碍(40/59，67.8%)，下肢麻木(37/59，62.7%)，下肢无力(35/59，59.3%)，腰背痛(29/59，49.2%)。其中下肢麻木、无力两种症状5组之间比较有统计学差异，T10-T11组和T11-T12组发生率最高；而T12-L1组、L1-L2组和L2-L3以腰痛伴有下肢疼痛为主；腰背痛症状5组间比较有统计学差异，而且节段越往下，腰背痛的发生率越高。见表1。

3 各组神经元损害体征特点 59例中，66.1%(39/59)存在感觉障碍，T10-T11组和T11-T12组累及整个下肢，感觉范围不定，L1-L2组和L2-L3组累及大腿前外侧。有明显感觉平面10例，其中位于腹股沟7例(T12-L1 6例，L1-L2 1例)，位于脐平面3例(T10-T11 2例，T11-T12 1例)鞍区感觉障碍6例(T11-T12 2例，T12-L1 4例)。66.4%(38/59)存在下肢肌力减退，主要累及伸拇长肌(29/59，49.2%)、股四头肌(22/59，37.3%)、胫前肌(20/59，33.9%)。下肢肌张力增高、腱反射亢进和巴氏征阳性T10-T11组和T11-T12组发生率多于其余3组。见表1。不同节段体征比较，结果显示T10-T11组和T11-T12组主要表现为上运动神经元损伤，T12-L1组表现为明显感觉平面和广泛下肢力弱。L1-L2组和L2-L3组主要表现为根性感觉和运动障碍。见表2。

表1 各组间常见临床表现发生率比较Tab 1 Incidence of common clinical manifestations in different groups (n, %)

表2 各组间不同神经元损伤类型比较Tab 2 Different types of motor neuron injury in different groups(n, %)

讨 论

胸腰段脊柱为胸椎后凸与腰椎前凸交接部位，各文献报道位置不一，是后凸胸椎向前凸腰椎的转折点，具有相同的解剖和生物力学基础。胸腰段后凸角度增大可能导致相应节段椎间盘应力分布发生改变，加速间盘退变受损[4]。在此处的椎间盘受到的应力集中，同时胸椎的冠状位关节面转为矢状位腰椎关节突关节的转换之处，容易遭受旋转负荷的破坏[5]，最终椎间盘反复应力损伤、修复，导致椎间盘突出。胸腰段椎管内的神经结构包括腰膨大、圆锥、马尾以及神经根，其解剖在不同节段、不同个体变异很大[1]。腰膨大是指脊髓的L1-S2节段，相当于T10-T12椎体，含有大量的前角运动细胞，支配下肢的活动。S3-S5脊髓节段为圆锥，我国成人脊髓圆锥下级位于胸12上1/3至腰2下1/3之间，相差约10cm，其中止于腰1椎体占55%。成人脊髓节段要高于脊柱节段，由于脊髓圆锥水平与脊髓节的位置并非固定不变。因此认为脊髓圆锥位于L1下缘是不确切的[6]，本结果显示鞍区感觉障碍6例中，T11-T12 2例，T12-L1 4例，因此，T12-L1间隙椎间盘突出容易造成圆锥损害，出现鞍区感觉障碍。

胸腰段椎间盘突出症的发病率不高，好发于40岁以上的人群，男性多于女性[7]，大部分椎间盘突出症起病隐匿，起病阶段临床症状较腰椎间盘突出复杂，容易漏诊或误诊。与颈椎病和腰椎间盘突出症不同，胸腰段脊髓硬膜外脂肪含量相对少[5]，硬膜囊前的缓冲间隙小，因此轻度的椎间盘突出即可引起较重的的神经损害。大多患者一旦发病，病情进展迅速，容易引起大小便功能障碍，但很少以首发症状出现[8]。本组中59例中以大小便功能障碍为首发症状仅有1例，但是伴随疾病进展出现括约肌功能障碍有17例(28.8%，17/59)。因此对于疾病的早期诊断，早期手术干预具有重要的临床意义。

胸椎间盘突出症的早期症状不典型，其主要表现为腰背部疼痛，不适，往往被误诊为腰背筋膜炎、腰肌劳损等，首发症状主要是下肢无力和整个下肢麻木，表现为行走困难或步态异常[9]，此外，二便功能障碍也较常见。本结果显示：常见的临床症状依次为根性放射痛、行走障碍、下肢麻木、下肢无力、腰背痛。主要累及的肌肉分别为伸拇长肌(29/59，49.2%)、股四头肌(22/59，37.3%)、胫前肌(20/59，33.9%)。T10-T11组和T11-T12组以下肢疼痛范围难以定位，下肢麻木无力表现为主，以及因下肢无力伴有步行功能障碍，多数表现上运动神经元损伤的体征。T12-L1组多数(6/12，50%)有明显感觉平面，腹股沟以下感觉障碍，以下运动神经元损害和混合型损害体征为主。L1-L2组和L2-L3组以根性症状为主，表现为腰痛伴有下肢疼痛，累及范围主要在大腿前外侧以及因下肢疼痛而伴有的间歇性跛行。同时节段越往下，腰背痛的发生率越高。尽管因局部前方突出位置和方向的差异，既可以表现为上运动神经元损害，同时也可表现为单一节段或广泛节段下运动神经元损害，混合性损伤21例(21/59，35.6%)，但胸腰段椎间盘突出引起该节段神经解剖结构基本一致，临床表现有一定的规律性。Tokuhashi等[10]根据26例胸腰段椎间盘突出的临床症状和体征回顾性分析，其结果与本组相似。

这些症状和体征并非胸腰段椎间盘突出症特有，因为脊髓压迫部位来自前方，脊髓后索的功能(位置觉和震动觉)通常能够保留。区分胸腰段后凸畸形、OPLL、OLF等主要依靠影像学检查。MRI在临床诊断中有重要的参考价值。MRI矢状位影像提供纵向研究整个脊柱的办法，同时可显示多个间盘不同程度的退变。Wood等[11]提出MRI检查无症状胸椎间盘突出患者自然病程进展，随访26个月结果显示仍旧保持无症状。因此根据MRI确定病变间隙必须结合临床症状体征和其他的辅助检查。

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