咽三针配合电刺激治疗脑卒中后吞咽障碍68例

冯卫星

(陕西中医学院附属医院，陕西咸阳712000)

2008年7月至2011年10月，笔者采用针刺咽三针为主配合Vitalstim电刺激治疗脑卒中后吞咽障碍68例，疗效满意，报道如下。

1 临床资料

1．1 一般资料

选取2008年5月至2011年10月在我院脑病科脑卒中后合并吞咽障碍的住院患者68例，其中男25例，女43例;年龄33～79岁;病程4天～6个月。其中脑出血14例，脑梗死51例，二者兼有3例;伴构音障碍47例，失语症6例，其他13例。

1．2 诊断及纳入标准

①存在吞咽障碍:不能进食、吞咽延迟和食物误吸［1］;②经临床诊断及CT或MRI确诊，符合脑卒中的患者;③年龄18～80岁;④生命体征平稳，无严重心脑肝肾及精神疾患;⑤无肿瘤、结核等重大疾患;⑥能配合完成本法治疗。

2 治疗方法

2．1 针刺治疗

主穴:咽三针。配穴:百会、四神针、定神针、四关穴等。操作方法:咽三针第1针，用1.5寸毫针轻轻点刺咽后壁3～5下;第2针，点刺舌尖及舌下金津、玉液各3～5下;第3针是舌三针(廉泉穴及左右旁开1寸向舌根方向成爪形刺入1～1.5寸快速捻转，不留针)。其余配穴均用毫针常规刺法，平补平泻，留针30 min。

2．2 电刺激治疗

采用美国 Vitalstim治疗仪，双向方波，波宽700 ms，9 mA，小电极，连续性收缩。电极放置方法［1］:沿正中线垂直排列所有电极，将第一电极刚好放置于舌骨上方，第二电极紧挨第一电极下放置，置于甲状软骨上切迹上方，第三和第四电极按前两个电极之间的等距离放置，最下面的电极不应放置于环状软骨之下。通道1主要作用于舌骨上及舌骨下肌肉系统;通道2则作用于舌骨下肌肉系统。每次1 h。

以上治疗均每天1次，每周6次，2周为一疗程。

3 疗效观察

3．1 疗效标准

3．1．1 洼田饮水试验［2］分别在治疗前后进行洼田饮水试验评定:让患者喝下30 ml温开水，观察所需时间和呛咳情况，将吞咽功能分为5级。Ⅰ级:5 s内将水1次喝完，并无呛咳现象;Ⅱ级:5 s内将水1次喝完有呛咳，或5 s内将水2次喝完无呛咳;Ⅲ级:5 s以上将水1次喝完，有呛咳;Ⅳ级:5 s以上将水分2次以上喝完，有呛咳;Ⅴ级:屡屡呛咳，10 s内全量咽下困难。

3．1．2 疗效判定标准 临床治愈:吞咽障碍消失，洼田饮水试验评定Ⅰ级;有效:吞咽障碍明显改善，洼田饮水试验评定Ⅱ级;无效:吞咽障碍改善不显著，洼田饮水试验评定Ⅲ级以上。

3．2 治疗结果

68例患者经治疗2个疗程后统计效果，结果临床治愈45例，有效19例，无效4例，总有效率94.1%。其中在不同时段疗效也不尽相同，见表1，在1周内明显有效的最终预后也非常良好，2周仍然效果不显的预后也很差，提示治疗时正确选择适应症非常重要。

表1 治疗不同时段疗效评价 (例数:人)

4 讨论

脑卒中是引起吞咽障碍的主要原因之一，通过评估发现50%以上的脑卒中患者都存在吞咽问题，尤其在脑卒中急性期［1］。正常的吞咽活动分为4期:口腔准备期、口腔期、咽期和食管期。按通俗的描述是:张口、进食、咀嚼、舌搅拌、吞咽、经过咽喉、食管下到胃里这样一个过程，其中受延髓中枢支配，任何一个环节受累均会影响吞咽。然而由于脑卒中、颅脑外伤、口咽喉部肿瘤术后等多种原因不能进食的患者，常因吞咽困难导致误吸、误吸性肺炎、营养不良等严重后果，造成个人生存危机，也给家人带来巨大的困难与负担。吞咽障碍在脑卒中急性期很常见，脑皮质及皮质下损伤、脑干(脑桥、延髓)卒中均会引起吞咽障碍，不过皮质及皮质下脑卒中会出现“干吞咽”，食物进口舌不动、吞咽延迟、吞咽前后误吸等。而脑干卒中后会出现“吞咽不完全”，即吞咽时有哽噎感、饮水呛咳、进食时有呕吐和反流、不协调误吸误咽、一侧进食和温度感觉迟钝等［1］。所以临床特征不同，治疗也应侧重点不同。

笔者在多年的临床实践中，十分重视吞咽的生理分期及神经支配、中枢调节和舌头的协调作用。Vitalstim言语吞咽治疗仪属于一种电刺激疗法，它是根据神经促通技术和神经元再塑原理，通过刺激咽喉、面颊部的相关肌群，改善吞咽相关组织器官的血液循环和局部肌肉的灵活性、协调性，促进咽喉部、口唇、面颊、舌体的主动、被动运动及感觉恢复，防止吞咽肌群的废用性萎缩，减少误吸及误吸性肺炎的发生，在国内应用较多且效果肯定［3～5］。咽三针是笔者在靳瑞教授舌三针［6］的基础上，加用点刺舌尖、舌下金津、玉液和咽后壁组成，属经验取穴。针刺舌三针可以改善喉部、舌底的经脉气血循环;点刺舌尖、舌下金津、玉液，可以刺激舌体丰富的神经血管使舌头灵活，有助于搅拌食物并运送食团到咽喉;点刺咽后壁可以刺激咽部的血管神经使之协同大脑共同完成进食、咀嚼、舌搅拌、吞咽等反射动作，因其主要改善吞咽功能，笔者把这组针法命名为“咽三针”。吞咽障碍多伴有构音障碍和认知障碍(尤其在口腔期)，故配穴百会、四神针益精补髓、醒神开窍;定神针为印堂和阳白穴组成，针刺可以凝神定志、清利头目;四关穴为合谷配太冲，针刺可以镇心安神、行气活血、疏肝解郁、醒脑开窍。本组患者多为脑干梗塞所致吞咽障碍，治疗特别棘手，而在咽期采用针刺咽三针配合Vitalstim电刺激治疗可以起到醒脑安神、通窍利咽之功效，临床效果满意。

［1］ 窦祖林．吞咽障碍评估与治疗［M］．北京:人民卫生出版社，2009:1－283

［2］ 燕铁斌．现代康复治疗学［M］．广州:广东科技出版社，2003:507

［3］ 张美荣，王丽．VitalStim吞咽治疗仪联合咽部冰刺激治疗脑卒中后吞咽障碍的效果观察［J］．内蒙古医学杂志，2010，42(8):983－985

［4］ 张 红，李园，郭磊，等．VitalStim电刺激结合针刺为主治疗脑卒中后吞咽障碍40例临床观察［J］．江苏中医药，2008，40(11):78－79

［5］ 杨永红，杨霖．国内电刺激治疗脑卒中后吞咽障碍的研究状况分析［J］．中国组织工程研究与临床康复，2010，14(35):6608 －6611

［6］ 柴铁劬．靳三针配穴与治疗［M］．北京:人民卫生出版社，2009