无柄人工髋关节表面置换治疗青壮年类风湿性关节炎疗效观察

曾令源 肖增明

1.广西壮族自治区来宾市人民医院骨科，广西来宾 546100；2.广西医科大学附属第一医院骨科，广西南宁 530021

无柄人工髋关节表面置换治疗青壮年类风湿性关节炎疗效观察

曾令源1肖增明2

1.广西壮族自治区来宾市人民医院骨科，广西来宾 546100；2.广西医科大学附属第一医院骨科，广西南宁 530021

目的探讨无柄人工髋关节表面置换术应用于青壮年类风湿性关节炎治疗的安全性、可行性及意义。 方法 选取笔者所在医院行无柄人工髋关节表面置换术治疗的青壮年类风湿性关节炎患者13例，分别于术前及术后对髋关节行Harris评分评价术前关节功能及术后疗效，同时对术后髋关节X线片采用Amstutz分区方法评价假体位置及术后并发症等情况。 结果 术后3例3髋出现髋关节脱位，1例感染病例；Amstutz分区法评价显示所有假体位置均无异常而且均未发现松动、移位及断钉的假体和罩杯；术后Harris评分较术前明显增高，差异有统计学意义（P＜0.05）。 结论 无柄人工髋关节置换术具有创伤小、出血少及易于翻修等优点，可明显改善关节的功能、畸形和活动范围，是治疗青壮年类风湿性关节炎的有效方法。

无柄人工髋关节；表面置换；青壮年；类风湿性关节炎

人工髋关节置换术是骨科常见手术之一，凭借其显著的疗效及技术的不断成熟，患者的生活质量得到了极大地提高。全髋置换术中由于人工假体长柄插入髓腔后造成的应力遮挡和骨质溶解等可导致骨脱位、假体松动、下沉、假体柄断裂及股骨骨折等并发症的产生[1]。随着并发症的出现，需要翻修的患者量逐渐增多，翻修时需更换更大型号的人工假体同时又增加了翻修的难度。全髋置换术对于股骨头无菌性坏死、骨关节炎、扁平髋及青壮年类风湿性关节炎等患者的临床疗效不佳。随着髋关节表面置换手术的开展，因其可保留股骨近端骨量、最大限度的恢复关节功能，为以上患者带来福音。通过生物力学及解剖学等对无柄人工髋关节的研究证实髋关节表面置换不产生应力遮挡，并发症的发生率明显降低[2]。分析笔者所在医院应用无柄人工髋关节表面置换术治疗青壮年类风湿性关节炎的临床疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2005年6月～2011年6月于笔者所在医院行无柄人工髋关节表面置换术治疗的青壮年类风湿性关节炎患者13例（21髋），其中男6例，女7例，年龄22～48岁，平均（31.2±8.9）岁。类风湿性关节炎的诊断标准依据美国风湿病学学会1987修订版本。对于身体情况较差，存在严重心、肾、肺、高血压、糖尿病以及病理性骨折、股骨颈吸收、神经肌肉疾病等关节活动受限的患者予以排除。所有患者均具备手术适应证，无手术禁忌证。术前对所有患者行Harris评分，平均（49.6±6.7）分。本研究使用的无柄人工髋关节假体为钴铬钼合金铸件，由美国Wright公司、英国Corin公司和上海复升医疗器械有限公司生产，其中Wright公司产品8髋，Corin公司6髋，上海复升医疗器械有限公司7髋。假体的组成包括股骨颈罩杯、固定螺钉、中心钉及调节小头等。

1.2 手术方法

采用连续硬膜外麻醉。患者仰卧或侧卧位，视具体情况选取前外侧、外侧或后外侧切口。逐层切开皮肤、阔筋膜、分离臀大肌及断开外旋肌群显露关节囊，同时切除滑膜组织及大部分的前外侧关节囊，充分暴露髋臼缘、股骨颈及股骨头，随后内旋内收髋关节并使其脱位。对于关节严重僵硬者，先用髋臼凿将股骨头和髋臼分离后行髋关节脱位。充分暴露大小转子及其上缘的股骨颈和基底平台，将股骨颈及基底部的周围组织清理干净，并对髋臼周围的瘢痕组织、关节囊组织及挛缩内收肌群做适当的切除。髋臼安装术手术方法与有柄置换术的方法大致相同，安装完成后应用纱布填充的方法加以保护。随后行股骨颈罩杯安装，按照“一心、二塑、三平、四罩”的顺序进行安装[3]：首先采用中心定位器卡住股骨头及股骨颈并定位于股骨颈的中心点，测出颈干角和前倾角，由中心点钻入一直径为4.5 mm的中心定位针，进针角度约与股骨长轴呈135°～140°；而后采用直径为28～34 mm的塑骨器清理股骨头的周围组织，对股骨头及股骨颈进行修整塑形使二者成为一圆柱体，并保证其外径与股骨颈罩杯内径相吻合；视患者具体情况选择试模平台并测试股骨颈的高度，同时应用摆动锯去除多余的股骨头部分，尽量保留股骨颈的皮质骨；选择合适的罩杯套在塑型后的股骨颈上，保证罩杯底部与大小转子紧密相贴，对罩杯行机械固定防止其发生旋转而产生松动等。清理并冲洗股骨头颈表面及周围的组织、血块、骨碎屑和脂肪等，随后将调好的骨水泥置于假体内面及股骨头颈表面，将假体中轴柄置入股骨颈轴骨孔内并加压至骨水泥干固。复位髋关节，检查髋骨节活动度，置入引流管后逐层缝合，术毕。

1.3 术后处理

术后仰卧位，患肢取外展内旋位3～5 h，术后24～36 h拔除引流管并开始患肢肌肉收缩锻炼，术后第3天于床上借助滑板进行功能锻炼，术后1周开始于床上行髋关节活动，2～3周借助拐杖下床活动。

1.4 随访及评价

对所有患者分别于术前、术后1个月、3个月及6个月行Harris评分[4]，项目包括无疼痛、无畸形、活动度、行走不用辅助、系鞋带、穿袜子、坐椅子、上汽车、无跛行、行走距离和爬楼梯等，总分100分，≥90分为优，80～89分为良，70～79分为中，＜70分为差。采用Amstutz分区方法对术后髋关节X线片进行分区，评价假体位置及术后并发症等情况。优良率=（优+良）/髋数×100%。

1.5 统计学处理

2 结果

每髋手术时间为70～ 115 min，平均（85.6±13.5）min，术中出血170～380 mL，平均（275.6±43.5）mL。术后3例3髋出现髋关节脱位，均因搬动不当引起，经手法复位治疗后复位成功。术后7 d出现1例感染病例，经病灶冲洗治疗后10 d创口愈合。按照Amstutz分区方法进行分区评价显示，所有假体位置均无异常而且均未发现松动、移位及断钉的假体和罩杯。术前及术后1个月、3个月及6个月行Harris评分情况详见表1。

表1 术前及术后1个月、3个月、6个月Harris评分情况

3 讨论

类风湿性关节炎作为一种慢性全身性自身免疫性疾病，以关节滑膜炎为特征表现，由于滑膜炎的反复发作易引起关节内软骨及骨质破坏而造成关节功能障碍。类风湿性关节炎的病理学表现为滑膜弥漫性病变，包括淋巴细胞和浆细胞浸润以及淋巴样滤泡和慢性局灶性炎症样改变，若病情严重可发生神经血管性紊乱而导致血液滞留及静脉扩张。若上述病变出现在髋关节内，由于髋关节关节囊内无弹性纤维、滑液增多导致关节腔内压力增高引发增生性滑膜炎。随着病情的发展滑膜出现纤维性改变，继而出现软骨破坏及骨质疏松等情况，多呈双侧对称性发展。部分患者因骨质疏松引起的髋臼壁软化和变形而出现髋臼内陷[5]。类风湿性髋关节炎较其他下肢关节炎的发病率低，约占类风湿关节炎的1/6左右，但髋关节炎往往呈进行性发展，需手术治疗。

近年来随着无柄假体的设计和制造技术的逐渐成熟，无柄人工髋关节置换术已成为临床应用的趋势。其与常规有柄人工假体行关节置换手术相比，大大的降低了生物力学的不利影响，改善了因股骨截骨后假体柄插入股骨干改变压力传导模式而引发股骨干的疲劳性损害[6]。该手术适用于股骨近端畸形、股骨近端存在固定物、可能需要翻修、术后感染几率大及合并髋骨节发育不良、股骨细小、骨髓腔狭窄、股骨颈骨折、股骨头缺血坏死及神经肌肉病变等患者[7]。

无柄人工髋关节在设计上保留了大部分股骨近端解剖结构，术后患者股骨近端的生物力学传导及分布与正常人更为接近。股骨假体窗口的设计可以令新生骨突出，部分结缔组织可对假体进行包绕，更加接近生物固定，增加了假体的使用寿命。对于无柄人工髋关节置换术后出现骨溶解坏死、假体松动、下沉、假体柄断裂及股骨骨折等并发症需要翻修的患者，由于保留了股骨颈，使二次翻修操作简化，效果更好[8]。

本研究采用Amstutz分区方法评价假体位置及术后并发症等情况显示，所有假体位置均无异常而且均未发现松动、移位及断钉的假体和罩杯；术后1个月及3个月的Harris评分较术前明显增高，术后3个月的优良率达到100%。临床多项研究[9-10]显示无柄人工髋关节置换术具有不切股骨颈而保留前倾角及颈干角、不扩髓而减少相关并发症（如感染、骨溶解及股骨干骨折等）的发生、骨质保留多可早期功能锻炼、保障良好血液供应、固定可靠、避免应力遮挡和翻修方便等优点；同时亦存在手术适应证难以掌握、手术操作不当、骨质切除过多及假体位置不良等缺点[11]。

综上所述，无柄人工髋关节置换术具有创伤小、出血少及易于翻修等优点，可明显改善关节的功能、畸形和活动范围，是治疗青壮年类风湿性关节炎的有效方法，值得临床推广应用。

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Clinical effects of the Non-stem total hip arthroplasty in rheumatoid arthritis of young adults

ZENG Lingyuan1 XIAO Zengming2

1.Department of Orthopedics,People's Hospital of Laibin City,Laibin 546100,China;2.Department of Orthopedics,the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University,Nanning 530021,China

Objective To explore the safety, feasibility and significance of young adults with rheumatoid arthritis the Nonstem total hip arthroplasty resurfacing.Methods A collection of 46 young adults patients with rheumatoid arthritis of the Non-stem total hip arthroplasty for resurfacing treatment of 13 cases.The hip joint is the Harris score for evaluation of joint function and clinical clinical efficacy.Postoperatively,the hip radiographs using Amstutz partition method for assessment of implant position and postoperative complications etc.Postoperative follow-up,follow-up period of 6 months.Results 3 cases of 3 hip appear hip dislocation,1 case of infection;Amstutz partition method to evaluate all prosthesis position is no abnormalities but is not found loose,shift,broken nails of the prosthesis and cup;postoperative Harris score compared with preoperative had statistical significance (P＜0.05).Conclusion The Non-stem total hip arthroplasty are resurfacing with less trauma,less bleeding and easy revision advantages.It can be significant improvement the joint function,deformity and scope of activities,it is an effective method of treatment of young adult rheumatoid arthritis.

The Non-stem total hip;Surface replacement;Young adults;Rheumatoid arthritis

R684.3

A

2095-0616（2012）05-31-03

2011-02-07）