结直肠癌手术不预防性腹腔引流可行性和安全性评价

操海洲 王文江 李少伟 江莉祥

武警北京总队医院外一科，北京 100027

结直肠癌手术不预防性腹腔引流可行性和安全性评价

操海洲 王文江 李少伟 江莉祥

武警北京总队医院外一科，北京 100027

目的探讨限期结直肠癌手术不预防性腹腔引流的可行性和安全性。 方法 将笔者所在医院2005年6月～2011年6月实施的210例结直肠癌手术患者随机分为两组。腹腔引流组120例，常规放置腹腔引流管；无腹腔引流组90例，不放置腹腔引流管。两组均使用相同的围手术期处理方法。比较两组患者的术后住院时间、术后并发症发生率。 结果引流组和未引流组患者术后吻合口漏、切口感染、肺部感染分别为2例、7例、2例和1例、5例、3例，再手术各1例，住院时间分别为（11.8±2.8）d和（10.7±2.7）d，两组均无死亡病例。两组比较，差异无统计学意义（x2=0.38，t=1.428，P＞0.05）。 结论 限期结直肠癌手术不常规预防性腹腔引流是安全可行的。

结直肠癌；腹腔引流；手术后并发症

预防性腹腔引流对于预防结直肠吻合术后吻合口瘘及其他腹腔并发症有着至关重要的作用，已成为腹部外科手术的规范化操作[1]。2005年版的《普通外科手术学》仍建议行左半结肠切除术及直肠癌前切除术时常规留置腹腔引流管[2]。但这一观念目前已受到严峻的挑战。近年来一些随机对照研究及随后的系统评价，发现在胆囊切除、肝切除、结肠切除等择期腹部手术时，常规放置引流管并不会减少术后并发症[3-4]的发生。本研究旨在探讨限期结直肠癌手术不预防性腹腔引流的可行性和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将笔者所在医院普外科2005年6月～2011年6月同一组外科医生实施的210例（其中男144例，女66例）结直肠癌吻合手术患者随机分成腹腔引流组（120例）和非引流组（90例），两组男女比例、年龄、体质指数、手术种类差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

1.2 患者纳入标准

年龄＜75岁；均接受限期结直肠癌根治切除术治疗；术前未接受放化疗治疗；患者及家属同意参加本研究计划。排除标准：体质指数＜16 kg/m2；姑息手术；急诊手术；有严重器官功能障碍；需要联合切除其他器官的；术中大出血（＞400 mL）；合并严重肠梗阻，肠壁水肿明显；严重肠内容物污染腹腔，腹腔感染或渗液明显。

表1 引流组和未引流组结直肠手术患者一般情况

1.3 方法

所有患者围手术期处理方法、肠道准备、抗生素的使用、营养支持用药等及麻醉方法均相同。全部患者均采用吻合器行肠吻合，必要时以丝线间断缝合加固吻合口。术后根据肠功能恢复情况逐渐恢复至普通饮食。腹腔引流组患者如果术后腹腔引流液为清亮，且24 h引流量＜10 mL时，由医生决定是否拔除。

1.4 观察指标

术后随访观察30 d，重点观察两组术后死亡率、吻合口瘘、腹腔感染、腹腔积液、腹腔出血、切口感染、肺部感染等并发症发生率以及两组术后住院时间。

1.5 统计学处理

本研究采用SPSS13.0统计学软件对观察变量进行统计学处理。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

腹腔引流组和未引流组比较，两组患者吻合口瘘、切口感染、肺部感染、再手术、术后住院时间、住院死亡比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

两组病例无一例死亡。引流组患者术后拔管时间为（5.6±2.4）d。其中2例直肠癌患者分别于术后第7天和第9天出现粪汁样引流物，1例经腹腔引流保守治疗后好转。1例保守治疗后出现高热、弥漫性腹膜炎体征，行横结肠造口。未引流组有1例直肠癌患者于术后第5天出现发热，并出现腹膜刺激征，经抗感染治疗3 d后腹膜炎体征进一步加重，腹穿抽出黄色液体，经培养诊断为吻合口漏，急诊行横结肠造口。

表2 引流组和未引流组结直肠手术患者的术后情况

3 讨论

一百多年来，预防性留置腹腔引流管逐渐成为腹部外科手术的常规操作。尤其在结、直肠吻合术后，外科医生普遍认为预防性引流对于预防吻合口漏及其他腹腔并发症有着至关重要的作用。至今仍被许多胃肠外科医师沿用，在国内尤其明显。但随着认识的深入，不少研究者开始质疑常规预防性引流的必要性[5]。国内外多个随机对照试验均表明，预防性腹腔引流无法减少结直肠手术患者术后病死率及吻合口漏的发生，甚至无法降低再手术率[6-7]。这一结论不仅否定了预防性引流对吻合口漏的预防作用，甚至也对其在出现吻合口漏之后的保守治疗作用提出了质疑。

本研究结果显示，引流组与未引流组患者在术后病死率、并发症发生率及住院时间等方面比较，差异无统计学意义。由于该样本量偏小，使得论证强度受到了限制。但就目前已有的数据看来，国内外研究的结论具有较好的一致性，证明结直肠吻合术后不预防性放置腹腔引流管是安全可行的。

近些年来，随着以外科营养为主的围手术期支持方法、吻合器的广泛使用、手术技巧及麻醉技术的进步，特别是加速康复外科观念逐渐被认识、接受，对医学的要求也越来越高，因此对预防性放置腹腔引流管所带来的不良影响也应尽量消除。再者，有学者提出在无感染的情况下精细的手术操作，就没有引流的必要。另外，随着放射介入影像学的发展，即便在结直肠癌吻合术后发生了腹腔积液、积血等并发症。也可以通过放射介入、B超来早期明确诊断和放置腹腔引流管，而并不需要再次手术。

需要指出的是尽管本研究结果显示限期结肠癌根治切除术中不常规放置腹腔引流管是安全有效的，但并不排除在一些特殊情况下，如腹腔渗血渗液多，合并肠梗阻肠壁水肿明显等时，仍有放置腹腔引流管的必要。

腹腔预防性引流作为一项沿用上百年，却又逐渐被临床证据否定的干预措施，值得广大临床医生尝试去放弃或者改进。

[1]Averback AM，Sugarbaker PH.The use of drains in elective surgery for colorectal cancer:always，never or selectively?[J].Tumori，1995，81（3 Suppl）:89-97.

[2]黎介寿，吴孟超，黄志强.普通外科手术学[M].第2版.北京：人民军医出版社，2005：52.

[3]Fong Y，Brennan MF，Brown K，et al.Drainage is unnecessary after elective liver resection[J].Am J Surg，1996，171（1）：158-162.

[4]江志伟，黎介寿，汪志明，等.加速康复外科用于直肠癌前切除患者价值探讨 [J].中国实用外科杂志，2008，28（1）：59-61.

[5]程若川，刘其雨.腹部手术后是否需预防性引流[J].中华消化外科杂志，2008，7（5）：325-326．

[6]Merad F，Hay JM，Fingerhut A，et al.Is prophylactic pelvic drainage useful after eletctive rectal or annal anastomosis? A multicenter controlled randomized trial.French Association for Surgical Research[J].Surgery，1999，125（5）:529-535.

[7]Brown SR，Seow-Choen F，Eu KW，et al.A prospective randomized study of drains in infra-peritoneal rectal anastomoses[J].Tech Coloproctol，2001，5（2）：89 -92.

Study on the safety and feasibility of not placing prophylactic drainage after colorectal anastomosis

CAO Haizhou WANG Wenjiang LI Shaowei JIANG Lixiang
Department of General Surgery,Beijing Armed Police Corps Hospital,Beijing 100027, China

Objective To investigate the safety and feasibility of not placing prophylactic drainage after colorectal anastomosis.Methods A total of 210 patients with colorectal cancer who were admitted from June 2005 to June 2011 were randomly divided into drainage group (120 patients)and non-drainage group (90 patients).The duration of postoperative stay,mortality and morbidity of the 2 groups were compared.Results The numbers of patients whose course was complicated by anastomotic leakage,wound infection and pulmonary infection were 2,7,2 in the drainage group,and 1,5,3 in the nondrainage group,The numbers of reoperations were 1.The duration of postoperative hospital stays were(11.8±2.8)days in the drainage and(10.7±2.7)days in non-drainage group.No death were found.There were no significant differences in the morbidity and duration of postoperative hospital stay between the 2 group (x2=0.38,t=1.428,P＞0.05).Conclusion It is safe and feasible not to place prophylactic drainage after colorectal anastomosis.

Colorectalr cance;Abdominal drainage;Postoperative complications

R656

A

2095-0616（2012）05-23-02

2012-02-14）