剖宫产术对再次妇科手术的影响

刘娜

目前，由于巨大儿的增多，孕检对高危妊娠的检出率提高，社会心理因素的影响，使剖宫产逐年增多。尤其是新兴的新式剖宫产术，因其缩短了手术时间，手术瘢痕不明显，住院时间短，切口疼痛轻等优点为广大患者所接受。但是随着B超检查的普及和人们对疾病意识的提高，子宫肌瘤的检出率和手术治疗率升高，有剖宫产术史因患子宫肌瘤需再次行妇科手术的人数有所增加。剖宫产术的并发症对再次手术增加了难度和风险，其影响尚未引起人们的重视。本文比较有剖宫产史与无手术史在行全子宫切除术中腹腔粘连的情况，以探讨既往剖宫产对再次妇科手术的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2005年1月至2010年10月既往有剖宫产史因患子宫肌瘤需行全子宫切除术43例为研究组，其中25例既往行子宫下段剖宫产术按高等医学院校《妇产学》第3版的常规操作方法，切口取下腹正中纵切口，作为研究1组。18例既往行新式剖宫产术［1］，均为下腹壁横切口，作为研究2组。随机选择同期住院无剖宫产史需行全子宫切除术者50例为对照组，研究1组与研究2组病例前次剖宫产指征差异无统计学意义(P＞0.05)，切口均如期愈合，剖宫产后时间相近，均为6～10年。

1.2 麻醉方法 均采用连续硬膜外麻醉。

1.3 手术方法 研究1组去除原手术瘢痕仍行下腹正中纵切口，逐层开腹，打开腹膜，经腹行全子宫切除术。研究2组切除原手术瘢痕仍取横切口，逐层开腹，打开腹膜，遂经腹行全子宫切除术。对照组均采用传统的下腹正中纵切口经腹行全子宫切除术。

1.4 术中肉眼观察3组术中腹腔粘连情况 其粘连结果判断参考 Phillips等［2，3］分级标准：0 级：完全无粘连：Ⅰ级：切口与网膜有单个薄而易分离的粘连，分离时无出血;Ⅱ级：有两处Ⅰ级样粘连，面积小于40%，分离时有渗血;Ⅲ级：有广泛粘连，面积达60%以上，分离困难，出血多;Ⅳ级：切口、肠管腹腔间紧密粘连，面积达70%以上，分离困难。

1.5 统计学分析 计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

3组腹腔粘连情况比较分析：研究1组25例，发生腹腔粘连17例，发生率68.0%，紧密粘连1例。研究2组18例，发生腹腔粘连14例，发生率77.8%，其中紧密粘连2例。对照组50例，腹腔粘连2例，粘连程度较轻，2例患者均有慢性盆腔炎病史多年。研究1组与对照组比较差异有统计学意义(χ2=36.09，P＜0.05)。研究2组与对照组比较差异也有统计学意义(χ2=40.04，P ＜0.05)。见表1。

表1 3组腹腔粘连结果比较 例

3 讨论

剖宫产是当今产科中解决难产和某些并发症、内科合并症的常见手术，是挽救孕产妇和围产期儿生命，避免医疗纠纷的有效手段。但在没有指征的情况下采用有可能达不到目的，反而造成近期、远期不良影响。目前大多数医院采用新式剖宫产，开腹时采用撕开皮下脂肪，裁开腹直肌前鞘，撕拉腹直肌及腹膜，对组织和血管损伤小，出血少。子宫肌层全层缝合，不缝合脏、壁层腹膜，关腹时皮肤和皮下脂肪宽距离全层缝合，缩短了手术时间，降低了腹膜牵拉和皮肤张力使切口疼痛减轻，利于患者术后活动，恢复快，切口愈合快。这些优点都很好的满足了产科快速结束分娩的需要。降低了医生在处理难产中的压力和风险。又由于麻醉技术的提高，镇痛泵的应用，使得一部分孕妇因惧怕分娩的阵痛放弃自然分娩而选择剖宫产。致使得到医患双方的认可，剖宫产率逐年上升。但毕竟是有创手术，手术过程中组织的错位，腹腔的开放，多个脏器的干扰，结扎缝合等多种操作所引起的机械性的损伤均能导致组织缺血，从而抑制纤维蛋白原溶解酶原激活的活性，使纤维蛋白溶解能力降低，亦能引起粘连的发生。加之患者惧怕疼痛，对术后活动重要性的认识不足，均加重粘连。新式剖宫产虽无缝合腹膜造成的异物反应及缺血，但腹膜间皮细胞修复是需要一定时间的，在修复前，经过切剪缝扎剥离复位后裸露的粗糙面先行粘合，大网膜前往趋于保护创面，导致腹壁与产后子宫前壁及大网膜形成粘连。传统剖宫产由于纵切口张力大，易裂开，使腹膜受到机械牵拉刺激大，缝合针距较密，易引起缺血坏死及异物反应增多，从而导致粘连。再次开腹手术时，因粘连使组织结合紧密分离操作困难，出血多，时间长，易损伤周围脏器。

本文对曾做过剖宫产手术与未做过手术的患者在行经腹全子宫切除术中的腹腔粘连情况作了比较，有明显差异。因此，无论是传统剖宫产还是新式剖宫产均对再次妇科手术有一定的负面影响，提出在产科工作中应注重孕期指导，使孕妇充分认识自然分娩的过程和好处，增强自信心，正确选择适合自己的分娩方式。医务人员必须严格掌握剖宫产术指征，不能只顾眼前问题的快速解决，而造成患者永久的不可逆的远期影响。努力做到降低剖宫产率，减少术后并发症的发生。

1 马彦彦主编.新式剖宫产.第1版.北京：北京科学技术出版社，1997.41-44.

2 Phillips PKS.The effect of tetracycline lavsge and trauma on visceral and parietal peritoneal ultrastructure and adhesion formation.Br JSurg，1984，71：537.

3 仲剑平.粘连性肠梗阻的治疗及预防.普外临床，1987，2：37.