米非司酮配伍米索前列醇用于中晚期引产的研究

张素香 韩雪珍

随着人们生活水平提高及医疗条件的改善，在行中晚期妊娠引产时减少患者恐惧心理、减轻患者痛苦、增加安全性、减少感染率尤为重要。1992年国产米非司酮配伍米索前列醇被批准用于终止49 d之内的早期妊娠［1］。近年来广泛用于中晚期引产，但用法用量相差较大，尚无统一定论。我院住院引产(非活产)病例488例，采用顿服米非司酮150 mg配伍不同剂量米索前列醇阴道后穹窿放置和羊膜腔注射利凡诺100 mg，对照研究，疗效显著，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2003年1月至2010年1月我院收治的引产患者488例，妊娠13～35周因计划外妊娠、胎儿有先天畸形或疾病、死胎或因全身疾病不能继续妊娠，不要求活胎引产的孕妇，无肾上腺疾病、糖尿病、肝肾功能损伤、甾体肿瘤及血液系统疾病等用药禁忌证。

1.2 方法 试验组258例常规引产前检查无异常及禁忌证。晨起空腹顿服米非司酮片150 mg(北京紫竹药业生产每片25 mg)，平卧30 min，观察2 h无呕吐后可正常进食，起床活动，次日晨起8∶00，固定专人分项行宫颈 Bishop评分，外阴阴道消毒后，暴露宫颈，擦干阴道穹窿分泌物，取米索前列醇片捣碎后阴道后穹窿放置(北京紫竹药业生产，每片0.2 mg)。米索前列醇用量：孕13～24周0.5 mg、25～27周 0.2 mg、28～31周0.1 mg、32～35周0.05 mg，间隔4～6 h重复用药，追加剂量为0.05 mg，直至发动有效宫缩(10 min内2～3次，持续30～40 s)，每日用药次数不超过3次。对照组同等条件下孕妇230例采用羊膜腔注射利凡诺100 mg，24 h后行宫颈 Bishop评分。2组研究对象的年龄、孕次、产次、孕周差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1、2。

表1 2组患者一般特征±s

产次(次)0.3±0.4 0.4±0.4

表2 2组各孕周例数 例

1.3 观察指标 详细观察用药期间2组宫颈成熟度、宫缩出现时间、胎儿排出时间、胎盘娩出情况、阴道出血量、清宫率、平均住院日、产道裂伤、用药后不良反应等情况。

1.4 疗效判断 米索前列醇用后24 h，利凡诺羊膜腔注射72 h内，分娩者为引产成功，米索前列醇用后超过24 h，利凡诺羊膜腔注射超过72 h，无宫缩出现或宫缩不规律胎儿未娩出者为引产失败，需改用其他方法引产。

2 结果

2.1 引产结果 试验组引产成功率98%，对照组成功率95.8%。试验组出血量为(125±55)ml，对照组为(120±50)ml，产道裂伤试验组2例，对照组2例，2组均为34周以上。出血量、产道裂伤及成功率差异无统计学意义(P＞0.05)，宫颈成熟度、宫缩出现时间、平均分娩时间、清宫率、平均住院率、差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

2.2 不良反应 试验组服药后发热10例，经地塞米松4～6 mg肌内注射后好转。对照组发热12例，经对症治疗好转，两者差异无统计学意义(P＞0.05)。宫缩过强者(每10分钟宫缩＞6次)试验组10例，对照组9例，密切观察宫缩无不良预后，差异无统计学意义(P＞0.05)。

表3 2组引产结局比较±s

表3 2组引产结局比较±s

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3 讨论

妊娠13～35周因疾病、胎儿畸形、死胎等原因不能继续妊娠需人工方法终止妊娠。传统的引产方法多采用利凡诺100 mg羊膜腔注射［2］，由于利凡诺引产的主要机制为胎盘绒毛蜕膜变性坏死产生释放前列腺素及利凡诺直接收缩子宫的作用而引起子宫收缩［3］，利凡诺引产引起的宫缩不是自发宫缩，而中期妊娠的宫颈不成熟，宫颈Bishop评分低，宫缩作用于未成熟的宫颈，患者痛苦增大，所以引产前促宫颈成熟至关重要。本研究采用米非司酮150 mg顿服配伍不同剂量米索前列醇阴道上药，在宫颈成熟度高的基础上，诱发的宫缩具有仿真性，最大程度上缩短产程，减少患者痛苦。且较利凡诺操作方便，不易感染，患者更易接受。本研究成功率约98%，与宋彩红［4］报道的成功率99.1%相近，而高于程志娟等［5］报道的96%。据徐永萍等［6］报道米非司酮用药对胎盘的结构有一定影响，并且对胎盘合成的激素和调节因子也可有一定影响，故本研究选择用于不要求活产的引产孕妇。

米非司酮是炔诺酮的衍生物，是一种抗孕激素，其口服后半衰期为25～30 h，与孕酮竞争结合受体，降低孕酮水平，使宫颈的胶原纤维降解，含量减少，易于括张软化，减少蜕膜与组织中的前列腺素脱氢酶的合成，减少内源性前列腺素的代谢，使子宫局部前列腺素水平显著升高，诱发宫缩［3］。本研究采用顿服米非司酮150 mg，服药后能迅速达到一个较高的血药浓度，因其半衰期长，能使患者体内的血药浓度在较长时间内维持高水平，使其软化宫颈发动宫缩的作用增强，从而使引产的时间缩短，提高引产成功率。

米索前列醇为PGE1衍生物［7］，能使宫颈结缔组织释放多种蛋白酶致胶原纤维降解，使宫颈软化，同时可引起妊娠子宫收缩，而子宫对其敏感性随妊娠月份增加而增加。米索前列醇既有促宫颈成熟又有诱发及加强宫缩的作用，用量过大可引起宫缩过频，强直性宫缩，可引起软产道裂伤、急产等，且米非司酮和米索前列醇具有协同作用［8］。故本研究将米索前列醇用量随妊娠月份增加而减少并限定在较低剂量，依靠增加用药次数来调节宫缩强度，无1例子宫破裂等严重并发症发生。文献报道，米索前列醇用药后迅速被吸收并转变为其活性代谢产物米索前列醇酸，口服米索前列醇平均8 min后宫腔压开始增加，于25 min达高峰，子宫的收缩力开始迅速增加，而后保持高峰平台1 h［9］。阴道置药后21 min宫腔内压开始增加，于46 min达最高峰，子宫收缩力持续增加4 h，而且阴道给药不经过肝脏首过效应半衰期长，吸收好，相对血药浓度高。将口服片经阴道给药，增加米索前列醇对生殖道的作用而对胃肠的不良反应明显降低［10］。本研究采用阴道给药，未引起有效宫缩间隔4～6 h重复给药，效果好无不良反应。

米非司酮配伍米索前列醇用于妊娠中晚期引产因其非侵入性操作，较高的引产率而广泛应用于临床［11］。孕12～16周羊膜腔穿刺较困难，而晚期引产因胎体已大，羊水量逐渐减少，胎盘在子宫附着面增大给羊膜腔穿刺也带来一定难度，且易引起羊膜腔感染。而米非司酮150 mg顿服配伍米索前列醇阴道上药，随妊娠月份调整用量，方法简单，不易感染，不论是中期引产还是晚期引产均有较高的引产率且无严重不良反应及并发症，能缩短产程和住院天数，是较为理想的中晚期引产方法，建议临床推广应用。但药物引产应住院，在有经验的妇产科医师指导监护下进行。严密观察患者的生命体征、宫缩情况、宫口开大情况、胎儿及附属物排除是否完整、阴道出血量多少等。发现异常及时处理，产后常规检查软产道有无裂伤，并复查B超若有残留应及时清宫并及时应用抗生素预防感染。

1 乐杰主编.妇产科学.第5版.北京：人民卫生出版社，2000.434.

2 马玉燕.中期引产的适应症及方法选择.中国实用妇产科与产科杂志，2002，5：259-260.

3 曹泽毅主编.中华妇产科学.第1版.北京：人民出版社，1996.6.

4 宋彩红.米非司酮配伍米索前列醇用于中期引产.中国当代医药，2011，1：58.

5 程志娟，黎明.米非司酮配伍米索前列醇用于中期引产的观察.中国现代药物应用，2011，7：56-57.

6 徐永萍，戴笙笙.米非司酮对胎盘结构功能及胎儿的影响.实用妇产科杂志，2000，5：132.

7 翁犁驹.前列腺素与引产.中国实用妇科与产科杂志，2002，18：264.

8 戴中英.前列腺素在足月妊娠中的应用.实用妇产科杂志，1999，5：224-231.

9 高劲松，刘海元，边加明.晚期妊娠引产与催产的指证、禁忌及规范.中国实用妇科与产科杂志，2002，18：257.

10 程敏，闻良珍.米索前列醇和妊娠.国外医学妇产科学分册，2003，30：121.

11 孙晖.米非司酮不同服法用于中晚期引产的对照研究.医学信息，2010，1：196-197.