老年胸腹部术后急性呼吸衰竭应用重组人生长激素临床观察

盛春风 方志成 刘培 王福珍 陈黎 郑翔

重组人生长激素(recombinant human growth hormone，rh-GH)由于其促进合成代谢的作用越来越受到重视，临床应用的适应证不断扩大。目前已被广泛地用于大面积烧伤、肠外瘘、急性坏死性胰腺炎、重症感染、扩张性心肌病、呼吸功能衰竭等治疗领域。由于人口老龄化、大手术、严重感染的增加和麻醉方式的改变，呼吸衰竭的增加导致机械通气患者逐年增加［1］。2004年调查显示机械通气患者ICU病死率31%［2］;美国有39%的ICU患者需要长时间的机械通气(机械通气时间＞96 h)［3］。呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)这一并发症发生随之大增，国外报道，VAP发病率达9%～70%，病死率高达50% ～69%。国内有医院调查，发病率为43.19%，病死率为51.6%［4］。年龄是影响机械通气患者预后的重要因素，70岁以上患者的死亡风险是40岁患者的2倍［2］。如何降低老年呼吸衰竭患者机械通气时间，减低并发症，降低ICU病死率是危重病医学(CCM)的重要课题。如何降低老年呼吸衰竭患者机械通气时间，减低并发症，降低ICU病死率是CCM的重要课题。本研究对老年胸腹部术后急性呼吸衰竭患者应用重组人体生长激素(recombinant human growth hormone，rhGH)联合机械通气治疗，取得一定疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年9月至2010年9月我院ICU收治的胸腹部术后出现急性呼吸衰竭患者46例，年龄60～75岁，平均年龄(68±3)岁;其中胸部手术16例，腹部手术30例;合并高血压24例，冠心病4例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)12例;排除糖尿病、恶性肿瘤患者。患者均出现气促，咳嗽无力，排痰困难，心率增快，吸氧下经皮血氧饱和度75% ～89%，符合急性呼吸衰竭的诊断标准［5］。

1.2 患者选择及ICU处理 急性呼吸衰竭发生时间为术后1～6 d或术后直接进入ICU治疗，呼吸机辅助呼吸已超过5 d。原发疾病基本得到控制，无显著肺部感染证据的呼吸功能不全患者为入选研究对象。所有患者均接受标准的ICU治疗，包括使用敏感抗生素、祛痰剂、支气管舒张剂，呼吸机集束化管理［6］、纠正水、电解质、酸碱平衡，营养支持，伤口和引流管处理，静脉或肠内营养支持，热卡摄入标准为125 kJ/d，氮摄入量0.25 g·kg－1·d－1，并补充维生素和微量元素，定时血糖监测，实行强化胰岛素治疗［7］。建立人工气道，主要是经鼻或经口气管插管，极个别为气管切开。外接呼吸机(PB840或纽邦e360)，通气模式为A/C(或容量控制或压力控制)，SIMV+PSV、PSV等，潮气量 6～10 mg/kg，频率12～20次/min。FiO20.3 ～0.5，PEEP 3～10 cm H2O。根据患者的临床征象和血气分析结果，调节呼吸机参数，至撤机前逐渐降低各项参数，尽早脱机、拔管。

1.3 分组与观察指标 46例患者随机分为2组，每组23例。治疗组给予rhGH(思真，瑞士雪兰诺公司出品)4 U，2次/d，肌内注射，连续治疗7 d;对照组为同期接受ICU治疗，条件相当但未使用rhGH治疗的患者。记录2组患者机械通气的时间，平均住ICU时间、一次拔管成功率、呼吸机相关性肺炎发生率、ICU病死率。治疗开始后第7天患者血浆白蛋白、总蛋白含量，血糖含量及每日胰岛素用量。2组入住ICU一般情况比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组入住ICU一般情况比较 n=23，例

1.4 统计学分析应用SPSS 11.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组机械通气疗效和病死率比较 治疗组较对照组机械通气时间、平均住ICU时间、一次拔管率、VAP发生率及ICU病死率差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 2组临床疗效比较 n=23

2.2 治疗前后7 d血清白蛋白、总蛋白、血糖、胰岛素日用量变化 治疗前2组血清白蛋白、总蛋白浓度差异无统计学意义(P＞0.05);治疗后血清白蛋白、总蛋白浓度较对照组差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗前2组血糖及胰岛素日用量差异无统计学意义(P ＞0.05)，治疗后，2组血糖均有所升高，但差异无统计学意义(P＞0.05)，胰岛素日用量差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后7 d白蛋白及总蛋白浓度、血糖变化比较n=23，±s

表3 2组治疗前后7 d白蛋白及总蛋白浓度、血糖变化比较n=23，±s

注:与对照组比较，*P ＜0.05

总蛋白(g/L)组别 白蛋白(g/L)血糖(mmol/L)胰岛素日用量(U)治疗前 治疗后对照组治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后31±4 32±5 56±4 55±4 7.4±2.7 8.1±4.0 31±9 32±10治疗组 37±5* 31±4 61±4* 55±4 8.5±2.3 7.9±3.2 43±7*31±9

3 讨论

老年胸腹部术后都会有不同程度的肺功能下降，与胸腹部手术有关的多种因素所致的呼吸变浅则是其根本原因:较大的手术切口本身对胸腹肌肉组织是直接损伤，可使肌肉收缩减弱;术后剧烈疼痛，通常可明显限制呼吸幅度;手术中所使用的麻醉药物，常以多种机制造成对呼吸的直接或间接抑制;呼吸浅表，肺活量下降时咳嗽变得无力，不利于肺泡的充盈和分泌物的清除［7］。ICU标准化处理部分解决以上问题，如适当镇静镇痛，鼓励患者咳嗽排痰，纤支镜灌洗治疗等。然而严重创伤、重大手术和感染可使肌体处于高分解代谢为特征的肌体应激反应状态，导致患者体内蛋白的分解代谢加强而合成障碍，长时间的应激反应使患者负氮平衡、免疫功能下降和全身肌肉消耗，康复过程迟滞，最终导致多个器官功能衰竭［8］，尤其容易发展成为急性呼吸衰竭。而其中负氮平衡造成的低蛋白血症和肌肉功能受损是术后患者呼吸功能恢复不全、呼吸辅助时间被迫延长的主要原因。机械通气是借助人工装置的机械力量产生或增强患者的呼吸动力和呼吸功能，是治疗急性呼吸衰竭最有效的手段。但是长期的机械辅助治疗可能会增加呼吸机相关的并发症，使患者的康复更加困难，病死率也明显增加［9］。因此，对老年术后急性呼吸衰竭患者，除早期积极病因治疗外，积极机械通气呼吸支持，创造条件尽早脱机是治疗成功关键。

RhGH是一个人工合成的代谢激素，它能减弱损伤诱导的分解代谢，刺激蛋白合成，减弱甚至逆转负氮平衡，从而纠正低蛋白血症，促进患者营养状况的改善，加速伤口愈合，增进全身和呼吸肌肉功能的恢复［10］。因此国外学者将rhGH应用于机械通气的治疗，有效的改善了患者的营养状况和呼吸肌肌力，并缩短了机械通气时间，近年来国内也有类似报道［11］。本文观察的结果也表明，对于老年胸腹部术后常规用呼吸机的外科危重患者，联合使用rhGH能够明显增加患者尽早脱机的成功率，缩短呼吸机治疗的时间，减少患者VAP发生率，降低ICU的病死率。rhGH明显提高了患者血清白蛋白、总蛋白的浓度，这提示它是通过减少体内蛋白的分解，增加蛋白的合成，改善老年患者营养状况来增强呼吸肌的力量、耐力和抵抗力，最终使患者成功脱离呼吸机。

李志民等［12］报道，术后危重患者使用 rhGH 8～10 U/d，连续2周，8例患者出高血糖6例，其中2例高血糖不能控制，同时发现血糖升高平均时间2～3 d，高峰为7～10 d;因此提出危重患者手术后应用rhGH可能造成难以控制的高血糖血症，应慎用或不用rhGH［12］。ICU实行强化胰岛素治疗方案，严格控制血糖，使目标血糖达到最佳范围［13］。观察中发现老年胸腹部术后患者血糖均有不同程度升高，rhGH治疗期间患者血糖均呈不同程度的升高，但差异不明显，除与术后应激性血糖升高外，有研究显示与糖转运至组织细胞的能力受损有关［14］，但血糖升高尚在可控制的范围内，未发生严重的并发症，一方面与ICU强化胰岛素治疗方案密切相关，另一方面也提示rhGH治疗期间应加强血糖监测，防止高血糖引起相关的并发症，如相关的代谢紊乱等。

综上所述，老年胸腹部术后呼吸衰竭行机械通气患者，本ICU的经验是在强化胰岛素治疗下用rhGH治疗，可能会帮助患者脱离呼吸机，为疾病转归带来好处。随着rhGH广泛使用，将会为机械通气支持治疗、创造尽早脱机条件总结出更加科学和规范的的治疗方案。

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