适应性支持通气在急性呼吸窘迫综合征中实施肺保护性通气策略的应用研究

陈少霖，赖剑波，李 敏，姚志军，陈兴旺，周华锋

（广州医学院附属深圳沙井医院ICU，广东 广州518104）

急性呼吸窘迫综合征（Acute respiratory distress syndrome，ARDS）是临床上常见的急危病症，临床表现以呼吸窘迫和顽固性低氧血症为特征，最近研究上取得了一些进展，但其病死率仍高达50－70%［1］。机械通气是改善ARDS的最重要手段之一，但通气模式多样，参差不齐。适应性支持通气（adaptive support ventilation，ASV）是近年开发的一种较新的通气模式，可以在保证一定分钟通气量的前提下，自动调整通气支持水平以适应患者的实际需求，改善人机之间的协调［2］。本研究通过对60例ARDS患者进行随机分组，提供适应性支持通气（ASV）和压力支持同步间歇指令通气（PSIMV）两种通气模式，比较其优越性。现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年1月～2010年12月间我院ICU收治的60例ARDS患者，均符合ARDS诊断标准［3］并需辅助机械通气。剔除标准：使用呼吸机后血氧饱和度（blood oxygen saturation，SaO2）仍＜90%，且通过液体复苏2h后有创动脉平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）仍低于65mmHg的患者；入院后24h内死亡的患者。本研究经医院伦理委员会批准，参加研究的患者均签署知情同意书。随机将60例患者分为ASV组30例，PSIMV组30例，其中男性39例，女性21例；年龄2l－69岁，平均年龄（38.3±15.2）岁；两组间年龄、APACHEII评分、氧合指数差异均无统计学意义，具备可比性（P＞0.05）。

1.2 综合处理 全部患者均行气管插管（48例）或气管切开（12例）。行床边心电、血氧饱和度、呼吸、有创动脉血压、中心静脉压（CVP）监测，给予充分的镇静镇痛（Ramsay评分：3－4分）；存在胸部外科情况的给予适当外科处理；合并其他脏器损伤者行相关手术或处理。

1.3 通气方法及监测

1.3.1 通气方法 使用金伽俐略型呼吸机（Hamilton，瑞士）进行机械通气。参数设置：①ASV组：每分钟通气百分数（MV%）、气道压报警上限（35－45 cmH2O）、理想体重；②PSIMV组：呼吸频率12一15次/min，吸呼比为1∶1－1∶2，压力限制预设为35－45cm H2O。吸氧浓度为0.4－0.6，均常规加呼气末正压（PEEP）5－15cm H2O。依据血气分析结果调整呼吸机参数。

1.3.2 观察指标 每组（即时、24h）各项指标：①呼吸力学方面：潮气量（VT）、自主呼吸频率（fF）、气道平台压（Pplat）、气道峰压（PIP）、静态肺顺应性（Cstat）、②检测血气分析及血液动力学指标：动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、动脉血氧分压（PaO2）、氧合指数：PaO2/FiO2、心率（HR）、CVP、有创平均动脉压（MAP）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 10.0软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示；组间比较采用配对t检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组呼吸力学指标比较，见表1。

表1 两组呼吸力学指标比较（±s）

表1 两组呼吸力学指标比较（±s）

＊与上机时比较，P＜0.05；＃组间比较，P＜0.05

通气模式fF（次/分）潮气量（VT）（ml）平台压（Pplat）（cmH2O）气道峰压（PIP）（cmH2O）肺顺应性（Cstat）（ml/cmH2O）24h ASV组 30.21±3.71 23.10±2.12＊ 463.3±24.2 485.9±35.6 16.23±1.69 14.12±1.54＊＃ 25.46±3.12 21.55±2.37＊＃ 25.08±3.67 18.13±4.01＊＃上机时24h 上机时24h 上机时24h 上机时24h 上机时PSIMV组 30.15±3.62 26.57±3.12＊ 478.4±22.4 495.2±29.5 16.13±1.53 15.32±1.63 25.39±3.25 24.29±2.96 24.91±3.58 23.61±3.75

2.2 两组氧动力学指标比较，见表2。

表2 两组氧动力学指标比较（±s）

表2 两组氧动力学指标比较（±s）

＊与上机时比较，P＜0.05；

通气模式 PO2（cmH2O）PCO2（cmH2O）SaO2（%）P2O/FiO2 24h ASV组 53.38±6.46 96.43±8.86＊ 42.21±3.24 37.13±2.16＊ 84.67±5.72 94.16±6.61 164.3±13.6 241.7±15.8上机时24h 上机时24h 上机时24h 上机时＊PSIMV组 54.02±7.08 93.36±7.81＊ 42.10±4.01 40.58±3.12 85.01±6.24 92.00±8.94 161.00±12.0 236.6±16.1＊＊

2.3 两组血流动力学指标比较，见表3。

表3 两组血流动力学指标比较（±s）

表3 两组血流动力学指标比较（±s）

＊与上机时比较，P＜0.05

通气模式 HR（次/分）CVP（cmH2O） 有创平均动脉压MAP（mmHg）24h ASV组 131.46±9.37 93.94±12.01＊ 10.85±2.12 12.03±3.31 71.23±6.24 77.86±5.86上机时24h 上机时24h 上机时＊PSIMV组 132.21±10.34 105.64±11.69＊ 10.97±2.51 11.93±3.13 72.08±7.89 76.32±6.01＊

3 讨论

3.1 随着对ARDS的病理生理机制大量深入研究，并在此基础上创造了许多新的机械通气方法，其中实施小潮气量和呼吸末正压的肺保护通气策略（1ung protection strategies，LPS）是目前认为最有效的通气策略之一［4］。LPS可以通过应用小潮气量通气，减少肺跨膜压，即为容许性高碳酸血症，同时加用PEEP，保持肺泡开放状态来实施。同时由于ARDS患者肺部病变的不均匀性，为了保证氧合，使用较高的PEEP使部分肺泡过度通气，而部分塌陷的肺泡仍不能复张，所以如何促进塌陷的肺泡复张并尽可能降低PIP和PEEP以满足机体的氧合，是机械通气的关键［5］。

3.2 ASV在保证一定分钟通气量的同时，获得最佳的呼吸形式，是结合容量控制（VC）和压力控制（PC）通气状况的一种智能化通气模式，其优点在于确保预设分钟通气量的前提下，每一次供气为压力控制而非容量控制，ASV送气时与PC模式一样，ASV吸气相采用减速波形，在吸气相早期输送大部分预设潮气量，气道压力波形呈方形波，PPV通气模式吸气相采用恒速波形，在保证预设潮气量的前提下，PIP随时间呈线形上升，因此在潮气量相同的情况下应用减速气流较恒速气流引起的PIP更低，从而减少肺气压伤的发生［6］，同时改善肺内气体分布，提高氧合。

3.3 本研究显示，ASV组气道峰压和平台压均低于PSIMV组，且肺静态顺应性明显改善，两组均无气压伤等并发症发生。PIP是机械通气的直接动力，主要用于克服气道的黏滞力以及胸廓与肺的弹性阻力，是呼吸机送气过程中的最高压力。一般认为PIP过高与肺的再损伤直接相关。平台压过高会造成肺损伤和干扰血流动力学［7］。AVS可根据患者的呼吸力学状况自动调整吸气压力支持水平，提高潮气量，降低呼吸频率，而对血流动力学没有影响［8］。PSIMV是在呼吸过程中通过设置的吸气压力和吸气时间来实现通气需要，其吸入VT随呼吸系统顺应性的降低而减少。当ARDS患者肺顺应性严重减低，为了增加VT则需要增加较大的压力设置，从而引起吸气压升高，患者的舒适度下降、人机不协调，也可导致机械通气时间延长、撤机困难［9］。

3.4 本研究显示：ASV和PSIMV因实行肺保护通气策略时均能改善ARDS患者的氧合状况，两组均未发生气压伤，两组均能降低心率，对有创动脉血压影响小，CVP无明显改变，血流动力学无明显影响小。ASV能够有效地控制PIP、Pplat，改善肺顺应性，明显改善机械通气中的人机相互作用、协调性更好。应用ASV模式患者舒适程度增加，呼吸力学改善，有利于撤机和肺保护。

因此，对于ARDS应尽量采用ASV模式实行肺保护通气策略其具备一定的优越性。由于本研究纳入样本量小，且存在发病因素的限制，尚需要高质量、大样本、多中心的随机双盲对照试验加以证实。

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