中医药预防ERCP术后胰腺炎的临床研究

刘华 毛建生 何雪云 陈永明

ERCP术后胰腺炎(Post-ERCP Pancreatitis，PEP)是内镜下逆行胰胆管造影(Encoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography，ERCP)较多见的并发症，其定义是ERCP术后患者有持续24 h以上的胰性腹痛，同时伴有血淀粉酶超过正常水平3倍以上[1]。目前ERCP已在我国各级医院广泛开展，虽然其技术一直在进步和成熟，可是PEP的发病并未明显减少。因此，如何有效预防其发生，成为当今医学界一个重要的课题。笔者采用中药大柴胡汤灌肠预防PEP，取得较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年12月-2012年3月笔者所在医院行ERCP术的患者70例。入选标准为：年龄大于18周岁拟行ERCP术的患者；志愿接受本试验并签署知情同意书者；男女不限。排除标准为：1年内曾有急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作者。70例患者随机分为常规组35例和预防组35例。两组一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 治疗方法 常规组：予以常规处理，术前6 h、术后24 h内禁食禁水；术前15 min分别肌注哌替啶50 mg、丁溴东莨菪碱10 mg、地西泮10 mg；术后常规予以鼻胆管引流，应用头孢三代抗生素，维持水、电解质平衡等。预防组：在上述常规处理的基础上，ERCP术前2 h，术后1、8、20 h分别予以大柴胡汤150 ml保留灌肠。大柴胡汤：柴胡15 g，黄芩9 g，白芍9 g，法半夏9 g，枳实9 g，大黄6 g，由本院制剂室代煎。

1.3 观察指标 检测两组患者ERCP术前和术后3、12、24 h血清IL-6、IL-8、淀粉酶水平，并观察有无腹痛、呕吐、发热等症状及腹部体征，必要时作B超及CT检查。

1.4 统计学处理 采用SPSS 10.0软件进行统计。计量资料以(±s)表示，采用t 检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组PEP发生情况 预防组1例(2.9%)，常规组8例(22.9%)，两组比较差异有统计学意义(P=0.0124)。

2.2 ERCP术前两组IL-6、IL-8均无明显差异，而术后预防组均显著低于常规组。两组ERCP术前、术后3、12、24 h血清IL-6、IL-8变化见表2、3。

表2 两组患者血清IL-6变化(±s) pg/ml

表2 两组患者血清IL-6变化(±s) pg/ml

组别 ERCP术前 ERCP术后3 h ERCP术后12 h ERCP术后24 h预防组 15.8±2.1 62.5±12.8 105.2±9.6 82.6±4.5常规组 14.9±3.1 75.2±13.2 111.9±9.7 85.3±4.9 P值 0.1596 0.0001 0.005 0.0191

表3 两组患者血清IL-8变化(±s) ng/ml

表3 两组患者血清IL-8变化(±s) ng/ml

组别 ERCP术前 ERCP术后3 h ERCP术后12 h ERCP术后24 h预防组 332.1±15.9 650.7±18.5 135.4±8.6 92.4±5.3常规组 325.6±12.6 663.5±15.3 143.5.8±7.9 95.5±6.5 P值 0.0623 0.0024 0.005 0.0322

3 讨论

目前PEP的发病机制尚未完全明确，可能与多种因素有关，包括机械、化学、细胞因子等多方面的原因。ERCP操作可导致机械性损伤，从而引起Oddi括约肌收缩，胰液排出障碍，导致酶原颗粒在腺泡细胞内积聚，随后与溶酶体在大的腺泡内融合，从而引起腺泡内未成熟胰蛋白酶激活，使胰腺自体消化。上述过程最终引起炎症因子的瀑布效应，导致胰腺内单核吞噬细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞浸润，形成对胰腺组织的第二次打击，加重胰腺损伤、坏死[2]。而白细胞介素-6(Interleukin-6，IL-6)、白细胞介素-8(Interleukin-8，IL-8)是PEP时主要的促炎症细胞因子[3]。

大柴胡汤原载于《金匮要略》：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”大柴胡汤治疗急性胰腺炎疗效确切，已得到众多医家的肯定[4-7]。方中黄芩清湿热，柴胡疏肝利胆，大黄、枳实泻热散结，芍药缓急止痛，与大黄相配，可治腹中实痛；法半夏辛开苦降，开痞散结，有助清化湿热，且可降逆止呕；现代药理研究表明，柴胡、大黄、黄芩均具有广谱消炎作用，大黄还能促进胰液排泄；白芍、枳实对急性炎症均有抑制作用。中药保留灌肠是在张仲景首创的蜜煎导法的基础上发展和完善而来的。中药保留灌肠能避免口服中药刺激胰酶的分泌，并且不受胃液对药物的破坏及肝首过效应的影响。直肠有丰富的静脉，淋巴组织发达，药物可直接被肠黏膜吸收，有类似静脉给药的效果。综上所述，采用大柴胡汤保留灌肠预防PEP是一种安全有效的方法，其可能机制是抑制了IL-6、IL-8的产生。

[1] Cotton P B，Lehman G，Vennes J，et al.Endoscopic sphincterotomy complications and their management:an attempt at consensus[J].Gastrointest Endosc，1991，37(3):383-393.

[2] Demols A，Deviere J.New frontiers in the pharmacological prevention of post-ERCP pancreatitis:The Cytokines[J].JOP，2003，4(1):49-57.

[3] Granger J，Remick D.Acute pancreatitis：models，markers，and mediators[J].Shock，2005，24(Suppl 1)：45-51.

[4] 解冰.大柴胡汤灌肠治疗急性胰腺炎55例[J].国医论坛，1999，14(5):12.

[5] 邹拥军，邱宏.大柴胡汤化裁治疗急性胰腺炎24例临床报道[J].四川中医，2003，21(3):34-35.

[6] 刘瀚祥.大柴胡汤加减治疗急性胰腺炎50例[J].江西中医药，2005，36(5):51.

[7] 吴维华，方炳福.大柴胡汤加减治疗急性胰腺炎100例[J].安徽中医学院学报，1998，17(2):39.