急诊输尿管镜碎石取石术治疗输尿管结石并肾绞痛

张冈毅 关永东 莫鉴锋 符秋红 邓素贞 唐剑辉 巫迪昀

急性肾绞痛是泌尿外科最常见的急症之一，主要是由于血块、结石或者组织团块将输尿管的管腔堵塞所导致的，其主要的症状为患者存在难以忍受的突发性剧痛，缓解以及治疗绞痛的主要手段是解除梗阻和积极的病因治疗。利用急诊输尿管镜碎石取石术治疗输尿管结石并肾绞痛，可以使急性输尿管结石并肾绞痛的疗效得到显著提高[1-2]。本文分析与研究急诊输尿管镜碎石取石术治疗输尿管结石并肾绞痛的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年1月-2011年12月笔者所在医院收治的输尿管结石并肾绞痛患者144例，主要症状有患侧腰部剧烈绞痛或者胀痛，伴随恶心、呕吐，均存在镜下血尿或者肉眼血尿情况。通过B超及X线平片检测显示，患者输尿管走行区存在阳性结石影，直径0.6～1.8 cm，其中33例为中上段结石，49例为中段结石，62例为下段结石，所有患者均存在不同程度的肾积水。随机分为治疗组72例，其中男46例，女26例，年龄18～65岁，病程2 h～5 d。对照组72例，其中男41例，女31例，年龄16～67岁，病程2 h～6 d，两组患者年龄、性别及病程比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 治疗组采用急诊输尿管镜碎石取石术进行治疗，采用德国狼牌输尿管镜进行手术。患者均取截石位，连续硬膜外麻醉，对输尿镜进行润滑后，经患者尿道在直视状态下进入膀胱。在输尿管镜的直视之下，在患侧输尿管开口处逆行插入导丝，利用手控对水压行间断，使输尿管道壁段扩张，采用“侧入法”或者“上挑法”将输尿管镜(URS)插入到患者的输尿管[3]，URS沿导丝被推进，直抵患者输尿管出现结石的位置。观察是否存在肿瘤、输尿管息肉、输尿管狭窄以及血管等并发症，结石小于0.5 cm的患者在直视的状态下，直接用套石蓝或者异物钳取出，对于较大的结石应先用钬激光进行碎石，待结石粉碎后再行取出；用钬激光对息肉进行切除；而对于狭窄环则采用钬激光将狭窄的部位切开。将病变处理完之后，输尿管镜则继续向上，直到肾盂，对输尿管全程进行观察，防止出现病变被遗漏的现象。手术时间15～70 min，平均30 min，留置导尿管1～3 d，并且对患者进行3～5 d的抗生素静滴。术后，常规情况下放置双J管进行内引流，术后的2～4周将其拔除，通过摄KUB平片，确认没有残石之后将双J管拔除。对照组采用药物治疗，入院后给予杜冷丁(沈阳第一制药厂生产，产品批号：030703)治疗，行肌内注射，剂量75 mg。

1.3 评价标准 依据Budzynski[4]的六点行为评分，分为无疼痛（0分）；疼痛可忽视（1分）；疼痛不可忽视，但不影响正常生活（2分）；疼痛不可忽视，影响生活（3分）；疼痛不可忽视，只能维持生活的基本要求（4分）；剧烈疼痛，需卧床，无法满足正常生活需求（5分）。其中小于2分为显效，2分为有效，3～5分为无效。成功=显效+有效。

1.4 统计学处理 采用统计学软件包SPSS 11.0进行统计分析，计数资料采用 χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗组成功率高于对照组，术后的疼痛感即刻缓解，无并发症发生，对照组并发症5例，其中3例恶心嗜睡，5例口干，经治疗得以缓解。治疗组疗效优于对照组。见表1。

表1 两组患者治疗成功率及并发症发生率比较 例(%)

3 讨论

在泌尿外科中，输尿管结石并肾绞痛是比较常见的一种急症，患者一般非常痛苦，入院后12～24 h杜冷丁、阿托品等药物注射治疗，但是患者的疼痛感并无缓解，镇痛效果不显著[4]，或者出现疼痛缓解之后反复的情况。这类患者的结石通常情况下比较小，通过B超对下段结石的显示有一定的困难，很难明确患者结石的位置、大小，同时部分患者的结石下方还会有狭窄、息肉等因素存在，所以增加了治疗难度。相关文献指出，行体外冲击波碎石(ESWL)治疗中下段结石的成功率只有55%左右[5]。

近年来，通过新型的高效腔内碎石技术发展起来的输尿管镜碎石术作为一种新的有效方法，被越来越多地应用于输尿管结石并肾绞痛的治疗，特别是对输尿管中下段结石的治疗。气压弹道进行碎石价格低廉、不产热、效率比较高，并且耐用，对输尿管壁造成的损伤比较小，操作简单，不会出现损伤内窥镜的情况，即便是直径小于1 cm的结石也可以顺利碎石。相对于进行体外冲击波碎石来说，输尿管镜治疗只需要进行一次外科操作就可以使患者得到一个良好的预后。在众多的回顾性研究当中，已经对体外冲击波治疗与输尿管镜治疗进行了比较，结果显示输尿管镜治疗的成功率与体外冲击波碎石相比明显较高[6-8]。随着输尿管镜技术逐渐成熟，输尿管镜的侵袭性会随之变小，并发症的发生率也会随之降低。最近的各项研究中，输尿管狭窄情况的发生率小于2%，输尿管穿孔情况的发生率小于4%，输尿管镜下碎石术是治疗输尿管结石并肾绞痛的有效方法。采用急诊输尿管镜碎石取石术对输尿管结石并肾绞痛进行治疗，效果显著，操作简单，安全有效，值得在临床上实施与推广。

[1] 单玉喜，薛波新，颜纯海.经尿道输尿管镜在肾绞痛中的应用[J].江苏医药杂志，2009，26(12)：948-949.

[2] 周永兴，李永林，陈锐，等.输尿管镜对肾绞痛的诊断和治疗[J].中国内镜杂志，2008，13(12)：1333-1334.

[3] Shi H Y，Liu D L，Lu Y P，et a1.The clinical effect of Holmiumlaserlithotripsy for urinary calculi via ureteroscope[J].Journal of clinical Urology，2009，21(7)：491-492.

[4] Tolley D A，Parmar M K，Grigor K M，et a1.The effect of intravesical mitomycin C on recurrence of newly diagnosed superficial bladder cancer：a further report with 7 years of follow up[J].J Urol，2008，15(3)：1233-1238.

[5] Sylvester R J，vander Meijden A P，Oosterlinck W，et al.Predicting recurrence and progression in individual patients with stage TaT1bladder cancer using EORTC risk tables：a combined analysis of 2596 patients fromseven EORTC trials[J].Eur Urol，2006，49(2)：466-477.

[6] Kupeli B，Biri H，Isen K，et al.Treatment of ureteral stones：comparison of extracorporeal shock wave lithotripsy and endourologic alternatives[J].EurUrol，2009，34(2)：474-479.

[7] Turk T M.Jenkins A D.A comparison of ureteroscopy to in situ extracorporealshock wave lithotripsy for the treatnmnt of distal uretend calculi[J].J Urol，2008，16(1)：45-46.

[8] Eden C G，Mark I R，Gupta R R，et al.Intracorpereal or extracorporeal lithotripsy for distal ureteral calculi Effect of stone size and multiplicity on success rate[J].J Endourol，2009，12(1)：313-317.