PBL教学法应用于心内科教学示教中的体会

罗 健，范 平，王凌鹏，单志桂

（新疆医科大学第一附属医院：A.综合内科；B.心脏中心；C.科研科，新疆乌鲁木齐 830054）

PBL教学法应用于心内科教学示教中的体会

罗 健A，范 平B，王凌鹏B，单志桂C

（新疆医科大学第一附属医院：A.综合内科；B.心脏中心；C.科研科，新疆乌鲁木齐 830054）

对220名5年制本科生进行心内科PBL示教教学，探讨PBL教学法在心内科临床教学中的作用。结果发现PBL教学法可提高学生的学习兴趣和学习效率，有利于临床思维能力等综合素质的提高，教学效果提高明显。故本研究认为PBL教学法对提高心内科临床教学质量、促进临床教学教改具有积极意义，应作为心内科临床教学的常规方法。

PBL教学；心血管病学；临床教学

PBL（Problem-based Leaning）为“以问题为中心式学习”或“问题导向学习”，是1960年代美国神经病学Barrows教授创立的一种自主学习模式，倡导把学习设置于复杂的、有意义的问题情境中，让学习者通过合作解决真实性问题，学习隐含于问题背后的科学知识，形成解决问题的技能，培养自主学习、终身学习能力。自1969年，Barrows教授在加拿大的麦克马斯特大学首次创立PBL教学模式，并将其引入医学教育领域后，PBL教学法在西方的医学教育中取得了良好的教学效果，经国外医学生教育实践证明是一种符合现代医学人才培养要求的先进教学模式。目前，PBL是国际医学教育教学方法改革的主流之一［1］。

在我国的高等教育中，一直采用“主题导向学习方法”（Subject-based Learning，SBL）即大班教学，授课主动权在教师，教师在制定每节课的主题后，就按照课程纲要十分系统地介绍这个题目的重要知识，通常架构较为完整，传授的速度较快，但存在缺乏活力，师生互动较为不足，学习效果差等缺点，不利于培养创新开拓型的人才［2］。

据WHO报告，全球目前大约有1，700余所医学院采用PBL教学模式，且这个数目还在增加。近年来，我国部分医学院校进行了有益的探索和尝试，取得了一定的经验。这一新兴的教学模式极大地激发学生的学习兴趣，培养学生自主学习能力，提升学生综合思维和创新能力，有着传统教学法无可比拟的优越性，符合我国的临床医学教育综合改革对医学生培养模式的要求。

新疆医科大学第一附属医院近年来正积极探索符合自身条件的PBL教学模式并对心内科临床见习学生大胆尝试了PBL教学模式。我科采取的PBL教学模式为分次给予案例（临床病例），分次讨论。具体过程大致包括8个步骤：①弄清不熟悉的术语和相关背景知识；②界定问题（即提出问题）；③头脑风暴（对可能的假设或解释进行集体讨论）；④重新结构化问题（对问题的尝试性解决）；⑤界定学习目标；（以上步骤为学生小组讨论）。⑥收集信息和个人学习（学生独立学习收集资料）；⑦共享收集到的和个人学习的信息（小组报告和讨论）；⑧教师总结。经过上述八步骤，完成一次PBL学习。PBL教学模式取得了较好效果，初步积累了一些经验，展示出良好的前景，同时也暴露出一些问题。其中具体在科室主要的实施的步骤为“提出问题-收集资料-分组讨论-教师总结”。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

选取2011年5月-2012年5月在我科示教实习的医疗系学生，共计220名。

1.2 研究方法

基础准备阶段：第一步，弄清不熟悉的术语和相关背景知识。我科室利用每周的小讲课进行相关案例的基础和背景知识讲解（第一步）。在筛选的典型真实病例的基础上，按5R原则对案例进行重新梳理编写。案例尽可能做到主题鲜明，紧密结合教学内容，文笔流畅，场景具有冲击力，内容安排合理，便于使用。第二步，界定问题（即提出问题）。在教学查房之前就某一住院的典型病例提前让实习学生阅读准备好的案例。先提出问题，然后围绕该病展开渐进式的提问。让实习学生根据案例自己先提出问题，然后由学生自己选出的实习组长带领他们对所提出的问题进行梳理总结。以高血压病为例，实习学生较集中的问题如下：高血压病的主要临床表现是什么？临床上还有哪些疾病可产生头晕等相关症状？其主要鉴别点是什么？目前确诊高血压病的主要方法是什么？高血压病的主要治疗手段有哪些？等等。

自主学习和收集相关信息阶段：医学实习生在第一次讨论提出问题后，通过问病史、查体，掌握第一手资料，增加感性知识；查阅教科书和参考书，将前期已学的基础和临床知识结合本病例融会贯通后，再次组织学生分组讨论进行第三步，头脑风暴（对可能的假设或解释进行集体讨论）；第四步，重新结构化问题（对问题的尝试性解决）；第五步，界定学习目标。之后课后进行第六步，收集信息和个人学习（学生独立学习收集资料）围绕提出的问题准备发言提纲，并在此过程中进行独立思考。

思辨和独立得出结论阶段：第七步，共享收集到的和个人学习的信息（小组报告和讨论）由实习学生自己推选出一名学生对准备好的学习内容针对之前所提出的问题进行发言，小组的其他成员进行补充和纠正，不同观点可以展开讨论。讨论过程中学员也可提出问题，允许学员再次深入病房向患者询问病史、查体。带教教师引导讨论方向，紧紧围绕主题进行，并给予一定的帮助，但不越俎代庖，给予解答，而是引导学员学会应用所学的理论知识去分析所遇到的问题，将讨论引向深入，并提出需要进一步解决的问题。

总结和引导阶段：第八步最后由带教教师根据实习教学大纲要求和实际讨论情况，对每一项设置问题进行总结性发言，对PBL教学中的各个环节进行点评。对实习学生阐明问题的原因和结果，就讨论中出现的重点问题和知识点作出说明和评论。介绍该疾病的新进展知识。引导实习同学对该疾病进行更深入和广泛的探讨。

1.3 效果评估

课程结束后，给每位同学发一份调查问卷表，其中包含7个问题，答案设为“是、否、说不清”三个选项。了解参加示教学生对PBL教学方法的评价。学年结束后，汇总调查进行统计学分析。

2 结果

2.1 学习积极性明显提高

大多数参加PBL教学的学生，对这种教学形式都感到很吸引人，参与的热情和积极性都很高。在与参加示教的学生交流中，学生普遍反映学习相关知识的积极性和主观能动性明显增强。带着问题学，在思考中学习，在学习中不断发现问题，在头脑风暴式的讨论中碰撞出更多火花。使实习学生课前自主学习和课后对旧有知识系统的主动梳理与积极思考的比例明显增加。

2.2 PBL教学方法较易适应

在进行PBL案例教学初期，一部分自学能力较弱的学生，对PBL教学方式感到比较吃力，但经过2-3次的参与PBL教学经历，对这种教学方式的再学习和再认识后，绝大多数学生不仅接受并且喜欢这种教学方法。认为其能最大限度的调动自己的学习积极性，自主的“角色感”和“互动性”都很强。并能很快适应PBL教学中的角色，并在不断的学习和讨论中增强对这种学习角色的认同感。经历的PBL教学模式的次数越多，认同感就越强。

2.3 学生对病案分析教学法的评价

课程结束后，通过问卷调查形式，收集班上220名学生对病案分析教学法的评价意见，结果见表1。结果表明，大多数学生可接受PBL病案分析教学法。

3 讨论

PBL教学模式改变传统的教学方式，教师不再作为占有知识的人而扮演中心的角色（即处于权威的位置，能对大多数问题提供最终答案），而是作为学生学习的辅助人员。把临床问题作为获取知识的中心，以学生为主体的小组学习一直是学习过程的中心。下面简述PBL教学和传统教学模式的差异。

内涵与外延的差异：在内涵上，传统教学模式是将各学科分开学习，学科间划分清楚的同时，也将学科间的内在完整统一的体系分割开来。使用学生不能很快将所学基础背景知识迁移到临床学科的学习和实践中来，使之前所学知识不能很好转化成临床实践能力。PBL教学是让实习学生在具体的临床问题和场景中进行学习和锻炼。在一个真实病例改编的模拟场景中，学生很容易将所学背景知识与实际问题相结合，达到原有知识很好的迁移效果。将分散的各个知识点串连成线，达到融会贯通。同时在真实的场景中更容易将各种因素全面综合考虑，真正培养出一名临床医师所应具备的临床思维和临床能力。在外延上，传统教学模式将知识医学知识与实际社会场景分离开，延续原有的生物-医学模式。与目前新的生物-心理-社会医学模式不相适应。而PBL教学将患者信息放在社会真实场景中去考虑。将人文知识和人文关怀与医学知识有机的结合在一起。使学生更全面的理解和把握新的医学模式。更快适应临床诊疗工作。

表1 示教学生对PBL案例教学的评价（n＝220）

形式与效果的差异：形式上，传统教学模式“以教师为主体、以讲课为中心”。在灌输式教学中，学生处于被动地位，严重影响了学生自主学习和自主创新的积极性。PBL模式“以学生为主体、以问题为中心”，强调学生的学习的真实场景及综合能力的培养，充分发挥学生的主观能动性。学生在教师的引导下，充分发挥现代化信息收集手段，主动吸收相关知识，形成自我教育、自我提升的能力。有研究表明，应用PBL模式教学的学生，除基础课成绩与传统教学模式无明显差异外，临床课成绩、临床推理思维、批判性思维、创新思维、团队精神、表达能力均高于传统教学学生，参加PBL教学的学生善于探索、概括，娴熟应用图书馆信息服务，具备较强的沟通技巧和人际交流能力；除此之外，使学生更易形成正确的专业思想和择业意识［1，3］。

本研究通过PBL的教学，培养学生将基本知识应用到临床实践的能力；通过确定医学问题和构建医学推测或诊断，发展学生临床推理能力和临床决策能力；发展学生多学科（包括医学、公共卫生、道德伦理和法律）问题整合能力；发展学生自我导向学习能力和终身学习的习惯；发展学生团队合作能力，提高沟通技巧；通过问题的解决，熟悉与临床工作相关的期刊论文，发展阅读文献和做读书报告的能力为重点方向。主要体现在以下几方面。

首先，提高学习的兴趣，本教学方法使学生带着问题学习，在学习中运用相关知识，提出实际问题的解决方案。在头脑风暴的讨论中相互碰撞出思想的火花。极大的激发了学生的学习积极性，充分发挥学生的主观能动性。本研究中96%的学生认为本教学方法可提高自己的学习兴趣。

其次，提高学习效率。本教学法以问题为核心，在模拟的实际环境中带着问题学习，运用各学科的知识综合分析，归纳总结。先将实际问题分解到各学科专业的具体知识点上，而后通过各学科的基础知识综合运用来解决实际问题，在分析、归纳的过程事，将原有知识进行系统的梳理，并将之前的知识点与之对接。充分结合了课堂和课下的时间。达到学习相关知识事半功倍的效果。在本研究中，95%的学生认为这种教学法可明显提高学习效率，也验证了这一点。

第三，有利于培养学生临床思维分析问题，解决问题的能力。学生在实际的场景中，更接近生物-心理-社会医学模式，将各种因素考虑到对患者的诊疗方案，传统教学模式中很难实施的人文关怀教育，很好的融入到临床实习教学中，提高了学生在真实环境中分析问题、解决问题的临床思维能力。在PBL教学中很好的模拟了临床实际工作的相关思维方法和流程。达到了临床实习的教学效果。90%的学生认为本教学法有助于提高临床思维能力；91%的学生认为本教学法有助于提升创新能力。本教学法在培养学生临床思维能力的同时，也加强了临床全面素质的培养。收到了很好的效果。

我们在PBL教学法实施过程中也发现一些不足：①对案例编写要求高，成功的案例对PBL教学十分重要，一个成功的案例既要新颖能吸引学生，又不能脱离实际环境，达不到教学效果；②教学内容系统性较原有教学模式有所下降，不能完全覆盖课程全部要求。③对学生的自学能力提出较高要求，部分学生短期内不能适应；④对教师引导和把握教学进程的能力提出了更高的要求，部分带教教师对PBL理解还存在偏差，只注重让学生自学讨论而缺乏引导，也是造成PBL教学效果不理想的原因之一。

［1］Prince KJ，van Eijs PW，Boshuizen HP，et al.General competencies of problem-based learning（PBL）and non- PBL graduates［J］.Med E-duc，2005，39（4）：394-401.

［2］李丽娜，华 茜，许 红.传统教学结合PBL教学模式在中医院校研究生分子生物学实验技能培养中的应用初探［J］.西北医学教育，2011，19（1）：123-126.

［3］刘 杨，樊 鑫.浅谈中国医学教育中的PBL教学模式［J］.辽宁医学院学报（社会科学版），2007，5（2）：33 -35.

G642

A

1006-2769（2012）05-1022-04

2012-06-20

罗 健（1979-），女，新疆伊犁人，博士，主治医师，讲师。

单志桂