近视发展的相关因素分析及探讨

李 强/文

近视发展的相关因素分析及探讨

李 强/文

近视眼是最常见的屈光不正之一，主要表现为近视力较好、远视力低下。随着社会的发展，许多学习、工作甚至娱乐都与近距离用眼相关，近年来近视眼发生率有逐渐增长的趋势，尤其在青少年人群中的发生与发展尤其突出，给人们的生活和学习造成诸多不便与精神压力，也给社会带来巨大的经济负担。本文主要从眼的调节滞后与视网膜周边离焦两方面着手分析非病理性近视发展的原因，并积极探讨防治措施，从而减轻近视发展给患者带来的心理压力，减少近视对患者视觉健康的损害。

调节滞后；调节训练；周边离焦；角膜塑形镜

据近期中国、美国、澳大利亚合作开展的一项调查显示，我国近视眼人数已近4亿，从1998年世界第四位上升到目前第一位。近视眼发生率已经达到世界平均水平的1.5倍，青少年近视眼发生率更是高达50%～60%。近视人数连年攀升，已经成为影响我国人民健康的重要问题。而高度近视带来的并发症如：视网膜脱离、黄斑区变性、青光眼、白内障等均有致盲的危险，在我国致盲性疾病中占第6位。对于单纯性近视的发展，一般认为是环境因素起着主要作用。若在低中度近视阶段不注意用眼习惯，任其发展就有可能形成高度近视，严重危害患者的身心健康。因此，近视的防控是人们比较关注的话题，也是摆在视光工作者面前急需解决的问题。

导致视近清楚视远模糊通常有两个因素：眼总屈光力过强、眼轴过长。若眼轴正常，但屈光力过强或屈光力正常而眼轴过长都可能发生近视。长期以来，“调节”一词一直与近视发展密切相关，以往近视形成与发展的理论是：不正确用眼而产生睫状肌痉挛，随之晶体厚度增加，晶体前表面曲率增大、屈光力变强形成暂时性近视状态，随着不正确持续用眼而产生睫状肌硬化而促成近视发展。而近年来的研究发现人类近视的发展为器质性改变，主要来自于眼轴的延长，从而基本否定了调节学说，并因此产生了两个疑问：什么原因促进了眼轴的增长？眼轴增长是否能控制？本文将以调节滞后和视网膜周边离焦两种现象来分析眼轴增长的原因，并寻找合理的解决方法来达到延缓或阻止眼轴增长的目的。

1 调节滞后

1.1 正常的调节状态

人眼的晶状体改变屈光力使物像聚焦在视网膜上的能力称调节。能诱发调节反应的近距离视标或物体称为调节刺激，产生调节刺激的物体至眼的距离的倒数为调节刺激量。人眼对该物体的调节刺激所产生的实际调节量称调节反应量。一般来说，人眼的调节反应量并不精确地等于调节刺激量，通常大多数人表现为调节反应量小于调节刺激量，所见物体成像焦点离开视网膜，而聚焦在视网膜后方称为调节滞后。调节滞后在眼的调节系统中普遍存在，即使是正视眼，在近距离工作时也可以表现出明显的调节滞后。这是因为人眼屈光系统作为一个光学系统也存在焦深，落在视网膜前后一定距离内的物像，人眼也可识别为清晰的，不会引起调节反应，可用近“十”字视标检查（FCC试验）或动态视网膜检影（MEM试验）检测，正常滞后量为+0.50D左右。

1.2 调节滞后与近视发展

近视的发展与视近有关，视近必须使用调节，从视近时产生的调节反应发现：近视发展与调节滞后现象有关，调节滞后随调节需要的增加而增大[1]。大部分近视眼患者视近时比正视眼存在更大的调节滞后量，而发展性近视眼较稳定性近视眼的调节滞后更明显。首先，为什么近视眼大多存在视近性调节滞后？大多认为是近视眼判断视网膜离焦能力较弱，即“模糊学说”。近视眼在模糊适应后客观增加焦深，导致对模糊的敏感度降低。特别是发展性近视眼对模糊物像敏感反应性的降低，所以表现出较高的调节滞后。其次，调节滞后为什么会导致近视发展？当较大的调节滞后出现后，将使处于发育期的青少年以眼轴增长来代偿视网膜的后离焦，直至视网膜黄斑中心凹与入眼光线产生的焦点基本处于同一平面眼轴才会停止增长，若调节反应量始终维持现状或减小，眼轴就会一直增长，从此陷入恶性循环之中，导致近视度数每年增加。该理论已从灵长类动物实验中证实：让动物戴正球镜片，同样造成视网膜上模糊影像，却能引起远视，说明灵长类动物能根据离焦影像在视网膜前方或后方改变眼轴长度，使影像移到视网膜上，称为正式化过程[2]。

1.3 调节滞后的矫正

如果调节滞后量过大是导致近视发展的原因，那么减少调节滞后量必定可以达到减缓近视发展的目的。通过附加正镜将焦点前移或增加调节幅度与增加调节灵敏度均可改变调节滞后的状态。因调节与集合的相联性，在使用附加正镜改变调节状态时也需要考虑对集合的影响。在视近时，内隐斜近视患者为了维持双眼单视功能，会减少调节性集合而产生更大的滞后量，个性化附加正镜的介入可减小患者内斜量并减少调节滞后，使视网膜后的影像前移，即可缓解近视的快速发展；对于外隐斜近视患者，虽然附加正镜可替代滞后的调节量，但也可能会因为调节性集合的减少产生更大的外斜量。且长期佩戴使调节灵活度、调节幅度、AC/A、集合幅度均有降低[3]，严重者有可能丧失双眼单视功能。所以外隐斜近视患者应尽量避免附加正镜，采用功能训练来提高调节幅度与调节灵敏度，帮助近视眼患者对模糊物像快速产生调节反应，减小调节滞后量。正确合理的训练可改善人眼的调节状况，训练的成功因滞后量的减少而起到延缓近视发展的作用，对眼屈光系统与视网膜的关系重新进行修正。

2 视网膜周边离焦

2.1 视网膜周边视觉

视力又称为视锐度，通常是指视觉细胞能辨认两物点对眼的最小夹角，即视角来表达。视角越小表明视力越高。一般说来，视力分为中心视力和周边部视力。中心视力是指视网膜黄斑部注视点的视力，周边视力是指除黄斑注视点以外的视力。周边视力不但使人能辨别物体的远近距离，还能辨别运动物体的速度等等，可以说周边视力是中心视力的一个补充。因黄斑中心凹0.25°内视网膜含锥体细胞数量为15万/mm2，为1.0的视锐度，而远离中心凹0.5°、2.5°及5°以内的视锐度分别为0.5、0.3和0.2，远离黄斑中心10°以内视网膜含锥体细胞数仅为200/mm2[4]，而且随着偏离视轴中心的距离增加，像差会逐渐增大，由于光学因素与生理因素的影响，视网膜周边部总不如中心凹的成像清楚。人们很早就开始研究周边视网膜视力与屈光状态，如视野检查可以较早发现青光眼患者的视野缺损情况、中心视力丧失的低视力患者充分矫正周边的光学离焦现象提高视网膜周边视力等。由于中心视力采用的是视标的最小分辨力，对于屈光变化比较敏感，所以比较容易准确测量。而视网膜周边屈光测量方面却由于像差、测量角度以及测量标准的问题，目前还没有一种被公认的测量方法。

2.2 视网膜周边离焦与近视发展

人们对近视眼的视网膜机制认识是指周边视网膜的视像质量也可能影响生物递质的传递而控制玻璃体腔的扩大和巩膜的伸展，从而改变眼球的现有状态。眼球的“正式化过程”取决于视网膜的成像质量。因屈光状态的发展可能基于眼球的最小远视性聚焦平面，而对于周边视网膜，若屈光状态为远视，即使中心凹正视，因眼球总体形状的限制性，周边眼球会加速生长以使周边视网膜正视，周边部的生长会引起眼球轴长度增加，形成周边部正视而中心凹近视；相反，如果视网膜周边屈光状态是近视或正视，中心凹则维持现状或发展成远视。此外，眼球的形状决定着视网膜周边的屈光状态，若眼球为扁椭圆形，周边部趋向于近视或较低散光状态；若为长椭圆形，周边部较陡峭，趋向于远视或较高散光状态。且周边形态越陡，对应区域的周边远视度数越高[5]。近视眼眼球为长椭圆形，如果周边部成像落在视网膜后面使物像不清晰，就会刺激眼轴增长导致近视度数增加。

图1 配戴凹透镜矫正中心视力产生视网膜周边离焦

2.3 视网膜周边离焦的矫正

戴框架眼镜或隐形眼镜者，由于眼球的形状及镜片球面像差的作用，光学系统不能满足视网膜各区域的屈光需求，矫正中心视力时视网膜周边产生过度矫正而形成离焦（见图1）。而近十几年来角膜塑形镜由于矫正近视风险小、可逆性、短时间可提高视力、长期佩戴更有阻止近视发展的作用，受到越来越多近视患者的青睐和学者的肯定。它采用高透氧硬质材料制作而成，在晚上睡眠时坚持佩戴，由于角膜的“形态记忆”，白天摘下镜片仍可获得清晰的裸眼视力。内表面通过特殊的四弧设计，形态恰好与眼角膜的生理形态相反，中央弧度较小，可通过中央较小的弧度来压平角膜的曲率；反转弧比光学区域陡峭的多，与角膜前表面之间形成小缝隙，对角膜产生负压吸引；定位弧度根据角膜周边形态设计，用以固定镜片并增大镜片对中央部的压力；周边弧稍稍翘离角膜表面，引导泪液进入镜片与角膜之间，以维持角膜的正常生理代谢。通过镜片的机械压迫、眼睑活动对镜片的按摩、镜片下泪液的液压作用来改变角膜形态，最终将角膜组织形态重新塑造。这种逆反几何的设计不仅能使角膜中央变平坦后矫正中心及靠近中心（鼻颞侧15°左右范围内视野）的近视性屈光不正，产生较好的中心裸眼视力，更有使远离中心的周边（鼻颞侧约30°范围外视野）相对远视性屈光不正向中心接近的趋势，可改善周边部远视性离焦状态，外界物体在视网膜各部分成像清晰（见图2），从而达到防止眼轴增长、控制近视发展的目的。

图2 配戴角膜塑形镜后视网膜各部分离焦得到矫正

[1]张霞飞，施明光.调节滞后与青少年近视的关系.眼视光学杂志，2005，12（4）：248～251

[2]葛坚主编.眼科学.人民卫生出版社，2005，6：364

[3]王玉清，白建海，杨笑天，范恩越，杨艳丽.青少年长期配戴渐进多焦点镜片对其调节与集合的影响.黑龙江医药科学，2010，5：115

[4]王宁利主编.同仁验光配镜实用技术.人民军医出版社，2006，10：272

[5]董子献，周行涛.周边屈光度与近视的研究进展.中华眼视光学与视觉科学杂志，2012，3：190～92

作者单位：重庆科视视力矫正技术有限公司

（本文由重庆市光学学会推荐）