椎板支撑钢板对颈椎单开门轴性症状的影响

李国军 王 晓 刘 洋 张明辉

河南大学淮河临床学院骨科，河南开封 475001

颈椎后路单开门椎管扩大成形术 （expansive open-door laminoplasty，ELAP）是治疗脊髓型颈椎病的有效方法之一。传统方法是通过缝线悬吊固定开门侧的椎板，即“软性”门轴固定，随着临床广泛应用，术后出现轴性症状的病例也越来越多[1]。为探讨轴性症状的发生机制，笔者对ELAP中应用缝线悬吊固定技术和辅以椎板支撑钢板固定治疗脊髓型颈椎病的患者进行比较，以探讨椎板支撑钢板固定对颈椎单开门术后轴性症状的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2007年6月～2011年2月行ELAP的患者，分为两组，采用缝线悬吊固定技术治疗的脊髓型颈椎病患者31例为A组，缝线悬吊辅以椎板支撑钢板固定治疗的脊髓型颈椎病患者35例为B组。入选标准：①均为脊髓型颈椎病患者；②随访时间＞1年；③两组患者术前JOA评分差异无统计学意义。排除标准：①合并黄韧带骨化或其他颈椎疾患者；②合并肩周炎等影响轴性症状判断者。经筛选后，A组31例，其中男23例，女8例；年龄37～70岁，平均56.5岁；B组35例，其中男26例，女9例；年龄36～72岁，平均57.1岁。神经功能以JOA评分标准[2]进行评定，A组为6～12分，平均（8.65±1.35）分；B 组为 5～13 分，平均（8.91±2.11）分。 两组患者均有不同程度的颈髓压迫引起的临床症状及体征，包括行走踩棉花感、持物不稳、感觉异常、肌力下降和肌张力增高等，上下肢肌力1～4 级，腱反射亢进和病理征均阳性，病程持续时间1～6年。两组病例在年龄、性别、病程及JOA评分等一般资料差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。患者及家属均知情并同意相应手术方案。

1.2 影像学资料

术前常规进行颈椎X线、CT及MRI检查，术后1周复查颈椎X线、CT，术后3个月复查颈椎X线、CT和MRI。术前X线片上均表现为颈椎退变，椎间隙不同程度狭窄和骨赘形成，颈椎前凸存在；术前CT三维重建可明确显示颈椎后纵韧带骨化，椎管明显狭窄，无黄韧带骨化；术前MRI检查显示颈脊髓明显受压，部分患者局灶性脊髓变性。

1.3 手术方法

全麻，患者取俯卧位，俯卧前双眼涂四环素眼膏，上下眼睑闭合。胸部垫高，额面部置放于固定头架上，颈部略屈曲，用宽胶布将肩下拉并固定双上肢于躯干两侧，颈后正中切口，显露 C2～7棘突、两侧椎板及关节突，剪短 C6、C7 棘突末端过长部分。手术减压节段包括C3～75个节段，选择症状较重侧为开门侧，在双侧椎板与小关节结合部开槽，开门侧切开椎板双层皮质骨，门轴侧切断外层骨皮质，切断C2～3及C7～T1的棘上和棘间韧带，把椎板向门轴侧掀起，充分显露硬膜囊，可见硬膜囊后移搏动良好，开门宽度为1.0～1.5cm。用自制打孔器在棘突处打孔，A组患者用10 号缝线穿在门轴侧小关节突的关节囊上，将其穿过棘突孔牵拉棘突和椎板，收紧缝线，门轴处骨折面靠拢收紧后，打结固定椎板。B组患者在用10 号缝线悬吊固定后，塑形椎板支撑钢板，常规固定C4、C62个节段，将钢板一端固定于侧块处，注意螺钉方向，螺钉不需要穿透侧块对侧皮质骨，另一端固定于椎板两层骨皮质之间，螺钉可达棘突根部，术后给予预防感染、脱水、激素、营养神经等对症处理。术后7 d拆线，持续佩戴硬质颈围保护4周，4周后开始主动伸屈颈部活动，锻炼颈后肌群。

1.4 疗效评估

术后随访12～40个月，平均22.4个月，两组患者临床症状均较术前明显减轻，患者四肢运动感觉、胸部束带感、病理征明显好转，影像检查较术前明显好转，且术后3个月CT检查门轴侧均骨性愈合（图1）。临床疗效评价按JOA评分方法进行评定（表1），改善率（improvement rate，IR）=（术后得分-术前得分）/（17-术前得分）×100%。

1.5 统计学方法

采用统计软件SPSS 13.0 对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，两两比较采用 LSD-t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术前、术后和术后1年JOA评分及改善率比较

两组患者术前、术后JOA评分及术后改善率差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者手术前后和术后1年JOA评分及改善率（±s）

表1 两组患者手术前后和术后1年JOA评分及改善率（±s）

组别例数 JOA评分（分）术前 术后 术后1年JOA评分改善率（%）术后 术后1年A组B组31 35P值8.65±1.358.91±2.11＞0.0514.28±2.01 13.77±2.82＞0.0515.81±3.51 15.69±2.95＞0.0558.57±2.32 59.83±3.16＞0.0561.09±5.14 62.51±4.13＞0.05

2.2 两组患者术后和术后1年轴性症状发生情况比较

两组患者术后轴性症状发生率A组高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），术后1年两组间轴性症状发生率差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者术后和术后1年轴性症状发生情况[n（%）]

2.3 两组并发症情况

A组并发C5神经根麻痹1例，保守治疗后症状消失；颈肩部轴性症状13例，经理疗、功能锻炼及抗炎镇痛等治疗，12例术后8～13周症状缓解，1例术后1年仍存在症状。B组并发C5神经根麻痹2例，脑脊液漏2例，保守治疗后症状消失；颈肩部轴性症状6例，经理疗、功能锻炼及抗炎镇痛等治疗，5例术后7～9周症状缓解，1例术后1年仍存在症状。两组均无血肿压迫脊髓致急性神经症状、无脊髓损伤等严重并发症。

3 讨论

治疗脊髓型颈椎病的手术方法很多，包括前路手术、后路单开门手术、双开门手术等等。Harabayashi等[3]在1983年首先报道采用单开门椎管扩大成形术治疗颈椎后纵韧带骨化症，利用“弓弦原理”使脊髓后移达到间接减压目的，获得了满意的临床疗效。目前ELAP已成为治疗脊髓型颈椎病的常用术式，疗效可靠。但随着临床治疗病例的增加，长期随访也发现了一系列问题，如颈椎生理曲度的丢失、术后轴性症状发生率高及再关门等。

传统丝线悬吊单开门术后45%～80%的患者出现颈项部和肩背部疼痛、僵硬和活动受限等颈部轴性症状，明显影响了手术疗效和术后康复[4-5]。轴性症状的发生机制尚不清楚，可能与下列因素有关：颈后路手术剥离双侧椎旁肌，切除部分棘突及附着其上的韧带，使后方韧带复合体受到破坏，影响颈椎后方结构稳定性，导致椎间的过度运动；手术缝合固定小关节囊，限制了关节囊纤维的伸缩引起小关节功能紊乱，颈神经后支损伤、痛性神经瘤形成及瘢痕组织对神经后支卡压；颈围固定时间太长，引起颈后肌群粘连、萎缩及慢性肌肉筋膜炎等。本组结果显示：术后轴性症状B组明显低于A组，与文献报道一致[6]。支撑钢板在开门之间固定，避免或减轻了缝线对小关节囊的拉力，就避免了对颈神经后支的干扰和损伤；通过钉板刚性固定，避免了因颈部活动引起的丝线牵拉对小关节周围神经支的刺激，也相应地减少了轴性症状的发生。同时刚性固定术后可早期进行颈椎屈伸活动锻炼，减少了肌肉粘连、萎缩及肌筋膜炎的发生，早期重建了颈椎生理弧度，阻止了颈椎曲度丢失，对预防轴性症状的发生起到了很重要的作用[7-9]。

本研究发现，颈椎后路单开门术后，不管是传统固定或是辅以支撑钢板固定，发生轴性症状的患者通过理疗功能锻炼，症状常常在术后2个月消失或减轻。笔者考虑这种现象可能与下列因素有关：单开门术后，门轴侧没有骨性愈合，被掀起的椎板存在异常活动，牵拉刺激了关节囊周围的颈神经后支，引起轴性症状。随着治疗时间的延长，门轴侧达到骨性愈合后，悬吊丝线失去了对小关节囊的牵拉和刺激，轴性症状也相应缓解。本研究中有2例患者术后1年轴性症状未完全缓解，考虑可能与术中小关节周围神经支损伤、术后神经瘤形成及瘢痕粘连有关。由于本研究病例较少，没有发现门轴侧骨质不愈合病例，对于单开门后门轴侧骨质不愈合是否对术后轴性症状有影响有待进一步研究。

从本研究结果看，传统缝线悬吊固定和辅以颈椎板支撑钢板固定术治疗脊髓型颈椎病均可获得满意疗效。而辅以支撑钢板固定可获得术后早期稳定，便于早期功能锻炼，减少颈椎轴性症状的发生，减少术后痛苦，提高生活质量。

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