高血压性脑出血术式及手术时机的选择

冯卫东 梁景利 吕云峰 赵凤金

河北省赞皇县医院外三科，河北赞皇 051230

高血压性脑出血（HICH）是一种严重危害人类生命与健康的疾病，占所有卒中的8%～10%。HICH的手术治疗已经比较普及[1-3]，但是在手术治疗方式及手术时机上的选则上仍有较大的分歧。本文通过对2000年1月～2011年12月我院收治的分别采用颅骨钻孔尿激酶溶解引流术、小骨窗开颅术及骨瓣开颅血肿清除术三种术式的625例HICH患者进行回顾性分析，比较不同手术方式、时机的疗效，为HICH手术方式及时机的选择提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择我院收治的HICH患者625例，其中，男391例，女234例；年龄32～77岁，平均56.1岁；均有既往高血压病史；手术时机，即发病至手术时间为2 h～3 d，其中，<6 h者176例，6～24 h者354例，>24 h者95例；格拉斯哥昏迷评分（GCS）5～8分者413例，9～12分者191例，≥13分者21例；CT检查结果示基底节区及丘脑出血560例，其中，破入脑室315例，小脑出血17例，枕叶及皮层下出血48例。根据患者手术时机（<6 h、6～24 h、>24 h）及方式（颅骨钻孔尿激酶溶解引流术、小骨窗开颅术、骨瓣开颅血肿清除术）对其进行分组，各组间一般情况比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术方式及时机的选择原则 ①出血量为40～60 mL者行颅骨钻孔尿激酶溶解引流术或小骨窗开颅术，>60 mL且脑疝形成者行骨瓣开颅血肿清除术。②出血时间<6 h者行小骨窗开颅术，≥6 h者行颅骨钻孔尿激酶溶解引流术；单侧瞳孔散大或者GCS≤8分者行骨瓣开颅血肿清除术。③血肿的出血部位位于内、外囊或皮质下，形态较规则者，实施颅骨钻孔尿激酶溶解引流术，破入脑室者同时行脑室外引流术。

1.2.2 手术方法 ①颅骨钻孔尿激酶溶解引流术（A组）：局部浸润麻醉，经皮颅骨钻孔，使用穿刺针将硅胶引流管置于血肿内，退出穿刺针，适当予以无阻力抽吸，首次可排空原血肿量50%～70%；以尿激酶5 万U加等渗盐水5～10 mL注入血肿腔内，夹闭2～5h后开放引流；定期进行头颅CT复查，酌情给予尿激酶2～3次。②小骨窗开颅术（B组）：全身麻醉下，经头颅CT定位，取血肿最大层面，以距血肿最近的部位为手术中心点，避开血管、功能区，骨窗不超过4 cm×4 cm，根据患者脑压情况，选择是否缝合硬脑膜[4]。③骨瓣开颅血肿清除术（C组）：全身麻醉下，于血肿侧额颞顶部，骨瓣大小7 cm×8 cm，脑针定位，切开皮层后清除血肿。

1.3 观察指标

①再出血率。②临床疗效：术后6个月根据日常生活能力Barthel评分表进行评定，Ⅰ级为优：患者能恢复工作，无神经功能障碍；Ⅱ级为良：患者生活可自理，具有轻度神经功能障碍；Ⅲ级为中：患者生活不能自理，不能自行走动；Ⅳ级为差：患者呈植物生存状态；Ⅴ级为死亡。③死亡率，观察术后6个月各组的死亡率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 11.5统计学软件进行数据分析，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同手术方式的手术时机分布

由表1 可见，三种不同手术方式的手术时机分布，差异无统计学意义（χ2=4.567，P=0.335）。

表1 不同手术方式的手术时机分布[n（%）]

2.2 不同手术时机再出血率比较

由表2 可见，不同手术时机再出血率差异有统计学意义（χ2=10.845，P=0.004）；<6 h 组再出血率显著高于 6～24 h与>24 h组 （P<0.05），6～24 h与>24 h组间差异无统计学意义（P>0.05）。

表2 不同手术时机再出血率比较

2.3 不同手术方式死亡率比较

由表3 可见，不同手术方式死亡率比较，差异有统计学意义（χ2=7.928，P=0.019）；A组死亡率显著低于B组与C组（P<0.05），B 组与 C 组差异无统计学意义（P>0.05）。

表3 不同手术方式死亡率比较

2.4 不同手术方式临床疗效比较

由表4 可见，不同手术方式临床疗效比较，差异有统计学意义 （χ2=10.488，P=0.033）；A组临床疗效显著高于B组与C组。

表4 不同手术方式临床疗效比较[n（%）]

3 讨论

HICH是中老年人的常见病，其病死率及致残率均较高[5-6]。HICH手术时机选择与术后再出血关系密切。Kazui等[7]分析了204例HICH患者CT影像资料发现，发病后3 h内血肿呈持续扩大的患者占30%，6 h后降为17%，24 h为0。本研究显示，6 h内手术患者HICH再出血率显著高于6～24 h与>24 h组，与文献报道一致。由于再出血是导致术后死亡或严重致残的主要并发症[8-9]，故不主张超早期手术。而HICH患者血肿压迫越久，则血肿周围脑组织损害越重，致死和致残几率越高。结合上述情况，笔者认为HICH发生后6～24 h是最佳手术时机。

目前关于HICH手术方式及时机的选择，依然存在争论。在对HICH进行手术前，应当充分考虑选择的手术方式要适合病情的发展演变，以及HICH的具体情况，包括脑出血的部位、血肿形态、出血量、发病时间及意识障碍的程度。手术的实施应该有效清除HICH所致血肿，同时，减少手术创伤带来的继发损害和并发症的产生，以提高生存率、改善其生存质量为基本原则，选择个体化的手术方式。本次研究采用的三种术式均为目前国内外广泛应用的HICH手术疗法。我院对HICH患者结合出血时间、出血量及GCS评分选择不同术式，结果发现，颅骨钻孔尿激酶溶解引流术组死亡率显著低于小骨窗开颅术组及骨瓣开颅血肿清除术组，临床疗效较好。局麻下行颅骨钻孔尿激酶溶解引流术，具有手术时程短、创伤小的优点，优于另两种术式，与张功义等[10]的报道结果一致。在笔者进行的HICH手术中，对出血时间<6 h者，其血肿尚未液化，选择小骨窗血肿清除术，尤其对于皮层下血肿及外囊血肿，能尽早解除血肿的占位效应，减少其分解产生的内源性毒物引发的继发脑损伤；对血肿量>60 mL、进行性加重的昏迷患者，或形成脑疝者，选择骨瓣开颅血肿清除术，在及时清除大部分血肿的同时，又可充分减压，有效缓解继发的脑水肿。本次625例HICH手术患者，小骨窗开颅术死亡率为7.59%，骨瓣开颅血肿清除术死亡率为11.58%，均较文献报道水平低[11-12]。

综上所述，HICH的手术治疗的效果受多种因素影响，术前应根据患者病情进行合理评估，掌握好手术的适应证，选择恰当的手术方式及时机，能提高手术治疗效果，减少死亡率及致残率。

[1] 关靖宇，高旭，韩松，等.高血压基底节区脑出血个体化手术治疗[J].中国医师进修杂志，2009，32（11）：7-9.

[2] 李宁，李爱民，刘希光.高血压脑出血微创治疗后再出血的临床分析[J].中国临床神经外科杂志，2007，12（8）：474-476.

[3] 李浩，张帆，刘文科，等.高血压脑出血手术适应证分析及疗效探讨[J].中华神经外科杂志，2011，27（3）：240-243.

[4] 米尔扎依提，唐献江，孙桂祥，等.小骨窗术治疗高血压脑出血临床分析[J].新疆医科大学学报，2001，24（2）：171-172.

[5] 宋洋，崔益钿，万青，等.高血压脑出血的外科治疗[J].中华神经外科疾病研究杂志，2004，3（4）：325-327.

[6] 何丕忠.高血压性脑出血治疗策略与疗效的临床分析[J].中外医学研究，2011，9（29）：49-50.

[7] Kazui S，Naritomi H，Yamamoto H，et al.Enlargement of spontaneous intracerebral hemorrage.Incidence and time course[J].Stroke，1996，27（10）：1783-1787.

[8] 陈军，李爱民，吴海滨，等.高血压脑出血手术时机的规范化研究[J].临床神经外科杂志，2009，6（4）：188-190，193.

[9] 徐鹏飞，和宁.不同手术方式治疗高血压脑出血病的体会[J].中国医药导刊，2011，13（4）：571-572.

[10] 张功义，张龙，孟庆勇，等.高血压脑出血手术疗效探讨（28例报道）[J].中华神经外科疾病研究杂志，2011，10（1）：70-71.

[11] 黎成禄，杨秀江.915例高血压脑出血的个体化治疗分析[J].重庆医学，2007，36（15）：1524-1526.

[12] 刘书峰.颅内血肿微创清除术治疗高血压脑出血30例临床观察[J].中外医学研究，2011，9（16）：53-54.