急性脑卒中合并吞咽困难患者肠内营养支持治疗的临床疗效

韦庆玲 李金花 王燕燕

解放军空军总医院神经内科，北京 100142

急性脑卒中是临床较为常见的一种疾病，起病急且病情发展迅速，常伴有吞咽困难和意识障碍发生[1-3]。急性脑卒中患者发生吞咽困难后，将严重影响机体对营养物质的摄取和利用，使得患者出现不同程度的营养不良和免疫力下降[4-6]。近年来，有研究表明，营养支持治疗可以明显改善患者的临床症状[7-8]。为了探讨急性脑卒中合并吞咽困难患者肠内营养支持治疗的临床疗效，本院选取104例急性脑卒中合并吞咽困难患者采用不同的营养支持治疗方法进行对比研究，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院2009年11月～2011年12月收治的急性脑卒中合并吞咽困难患者 104例，年龄 39～78岁，平均（62.7±10.1）岁，其中，男73例，女31例。入选标准：患者均经颅脑CT或者MRI确诊，脑梗死85例，脑出血19例，吞咽功能评定时洼田饮水实验[9]≥3 级，患者的病后生存期均超过3周，排除患有肝、肾、心、肺等器质性病变、内分泌疾病、恶性肿瘤、严重营养不良患者。将所有患者随机分为两组，采用匀浆膳营养支持治疗患者52例为对照组，采用序贯性营养支持治疗患者52例为观察组。两组患者间一般情况（性别、年龄、平均年龄等）比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组采用匀浆膳营养支持治疗，入院72 h内为患者留置鼻胃管，将食物混制成匀浆膳，初始量为100～150 mL/次，3次/d，使用喂食器将匀浆膳注入胃管，注入前后给予患者 50～80 mL 水，3 d 后增加饭量至 200～250 mL/次，5d 后增加饭量至300～350 mL/次，4次/d。治疗疗程均为3周。

观察组采用序贯性营养支持治疗，入院72 h内为患者留置鼻胃管，使用肠内营养乳剂（TP）250 mL/d，3 d后改用肠内营养混合剂（TPF）500 mL/d滴注，滴速控制为40 mL/h，5d后加至1 000～1 500 mL/d，滴速可增加为 80～100 mL/h，应用输液泵控制滴速，营养液的温度控制为35℃～40℃。治疗疗程均为3周。

护理干预：①心理护理，多与患者进行沟通，给予其鼓励和支持，消除其不良的心理因素，使其积极主动配合治疗；②饮食护理，根据患者的具体病情，指导给予其科学合理饮食避免与使用药物相作用；③病情监控，随时记录患者的病情发展，控制药物的滴定速度；④并发症护理，保证无菌操作，谨防各种污染的发生，避免导管发生堵塞，对患者进行定期的口腔清理；⑤出院指导，为患者讲解出院后的各种注意事项，尤其是用药和饮食。

观察指标：上皮肌围、皮褶厚度、血白蛋白、血红蛋白、血前白蛋白。并发症：胃肠道感染、肺部感染、泌尿系统感染。

1.3 统计学方法

所有数据资料均采用SPSS 16.0统计学软件进行处理，计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后营养指标比较

两组患者治疗前后营养指标比较结果显示（表1），治疗后，观察组与对照组血白蛋白、血红蛋白、血前白蛋白均明显升高，差异均有统计学意义（P＜0.05），上皮肌围、皮褶厚度均略有增大，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后观察组血白蛋白、血红蛋白、血前白蛋白均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），上皮肌围、皮褶厚度均略大于对照组，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组患者治疗前后营养指标比较（±s）

表1 两组患者治疗前后营养指标比较（±s）

注：与对照组治疗后相比，#P＜0.05

组别 时间例数 上皮肌围（mm）皮褶厚度（mm）血白蛋白（g/L）血红蛋白（g/L）血前白蛋白（g/L）对照组 治疗前治疗后52 52 t值 P值观察组 治疗前治疗后52 52 t值 P值27.6±1.3 27.7±1.4 0.529 0.718 27.6±1.2 27.8±1.3 0.6150.597 13.1±1.2 13.2±1.0 0.683 0.324 13.1±1.1 13.3±1.2 0.794 0.213 31.7±3.9 36.5±4.2 5.287 0.036 32.0±4.539.8±3.7#7.583 0.014 114.6±10.5127.8±12.4 4.872 0.041 115.1±13.2 139.6±14.8#7.1850.019 220.8±19.2 241.9±20.3 3.9050.048 219.5±18.7 278.3±27.5#6.714 0.028

2.2 两组患者治疗期间并发症情况比较

两组患者治疗期间并发症情况比较结果显示（表2），观察组并发症发生率（19.2%）明显低于对照组（42.3%），差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组患者治疗期间并发症情况比较[n（%）]

3 讨论

急性脑卒中患者发生吞咽困难的原因是多方面的。在多种因素的刺激作用下，患者的机体在高分解和代谢状态下，蛋白质的分解要明显快于合成，引起机体出现负担平衡或低蛋白血症，患者的免疫功能下降明显，容易引发多种并发症，不利于机体功能的恢复。早期给予患者肠内营养支持治疗可以有效利用机体的胃肠道功能，提高对营养物质的吸收，食物对机体黏膜也会产生一种刺激作用，可以更加有效的刺激肠道对营养成分的吸收，有助于维持患者机体的负担平衡和生理功能。

匀浆膳营养支持治疗的营养成分可由人为进行调整，根据患者需求进行调配，但食物进入机体后需肠道消化以后才可以吸收，残存量较多，对于急性期的患者疗效较差。食物的长时间存放也容易反生感染。医护人员需对患者进行知识教育，为其讲解治疗的步骤和优缺点，使其可以积极主动配合治疗。序贯性营养支持治疗操作较为方便，也易于管理，患者无需抬高床头进食，营养液可经泵直接进入机体，食物的温度也稳定，流速也稳定，不会对患者造成过度冲击，前期使用肠内营养乳剂易于患者吸收，可以有效保护机体胃黏膜，调整为肠内营养混合剂后，可以促进机体对营养液中营养成分的吸收，可及时补充机体蛋白质的流失，降低了低蛋白血症的发病几率，在无菌状态下进行操作，大幅降低了污染的发生率。

在急性脑卒中合并吞咽困难患者肠内营养支持治疗过程中，护理起到了重要作用。为患者讲解治疗的目的意义和方法疗效，如何预防并发症发生，消除其不良的心理因素并提高患者治疗的信心，及时解决患者在治疗过程中遇到的各种问题，都可以帮助患者缩短治疗时间，扩大治疗疗效。及时准确监控患者的各项临床指标和生命体征，可以有效避免和降低各种并发症的发生；控制滴定的速度可以减轻患者的痛苦；保持患者的口腔清洁和导管的畅通，必要时可使用温开水进行冲洗管道，可以避免污染发生。

本次研究也表明，观察组与对照组血白蛋白、血红蛋白、血前白蛋白均明显升高，患者的营养状况均得到了明显改善。治疗后观察组血白蛋白、血红蛋白、血前白蛋白均明显高于对照组，说明序贯性营养支持治疗的临床疗效要好于匀浆膳营养支持治疗。治疗后观察组与对照组上皮肌围、皮褶厚度均略有增大，观察组上皮肌围、皮褶厚度均略大于对照组，说明患者机体出现了不同程度的变化，但临床疗效差异不显著。观察组并发症发生率明显低于对照组，说明序贯性营养支持治疗可以更好地避免肠外营养引起的各种感染发生。

综上所述，急性脑卒中合并吞咽困难患者在早期采用肠内营养支持治疗可以明显改善机体的临床症状和营养状况，有效的护理干预可以降低并发症的发生率，更有助于患者身体的早日康复，值得临床推广使用。

[1] Yeh SJ，Huang KY，Wang TG，et al.Dysphagia screening decreases pneumonia in acute stroke patients admitted to the stroke intensive care unit[J].Journal of the Neurological Sciences，2011，306（1-2）：38-41.

[2] David K，Kenneth P，Stacy TE，et al.Article 6 neuromuscular electrical stimulation efficacy in acute stroke tube dependent dysphagia[J].Archives of Physical Medicine and Rehabilitation，2011，92（10）：1691-1692.

[3] Paolo F，Caterina A，Rosanna P，et al.Oropharyngeal dysphagia after stroke：incidence，diagnosis，and clinical predictors in patients admitted to a neurorehabilitation unit[J].Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases，2009，18（5）：329-335.

[4] Stephanie AK，John C，Mary MV.Does a 3-sip test detect dysphagia in acute stroke rehabilitation patients[J].PM&R，2010，2（9）：822-828.

[5] Danielle ETL，Meredith P，Marlow FP，et al.A feasibility study of the sensitivity of emergency physician dysphagia screening in acute stroke patients[J].Annals of Emergency Medicine，2009，54（3）：344-348.

[6] Susan LB.Nursing dysphagia screening for acute stroke patients in the emergency department[J].Journal of Emergency Nursing，2011，37（1）：64-67.

[7] 张玉香，尹希凤，刘晓青.急性脑卒中合并吞咽困难患者肠内营养支持开始时间的临床研究[J].齐鲁护理杂志，2010，16（19）：31-32.

[8] 王茜.脑卒中患者早期肠内营养支持及护理[J].实用临床医药杂志，2011，15（2）：19-26.

[9] 王拥军.神经病学临床评定量表[M].北京：中国友谊出版公司，2005：217.