骨科Ι类切口手术预防用抗菌药物干预*

张 婷，张秀红**

南京医科大学附属无锡市人民医院药剂科，江苏无锡 214023

骨科手术大多需要进行内固定或假体植入，一旦发生感染，严重影响手术部位的愈合和康复。近年来大量研究及临床实践也证实，骨科围手术期预防性应用抗菌药对预防手术后感染有效[1]。然而，临床在Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物时，不合理或不规范预防用药现象相当普遍[2]。我院也存在着同样的问题。

为贯彻落实2009年3月卫生部办公厅 《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医政发〔2009〕38 号，简称“38 号文”）及《2011 年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》（简称“方案”），我院针对Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物存在的问题，制定和完善了相关管理措施，并通过实行业务院长药事查房等一系列有效的行政与技术干预措施，使Ⅰ类切口围术期抗菌药物的预防应用逐步趋于规范。现将我院骨科Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物干预情况予以报道。

1 资料与方法

1.1 资料

选取2011年3月（干预前组）及2011年11月至12月（干预后组）骨科I类切口病例各110例。所有入选病例术前体温、血像正常，切口愈合等级为甲级，术后均未出现感染征象。

1.2 调查项目

查阅病历，填写骨科I类切口围手术期抗菌药物应用情况调查表，并登记患者的一般信息 (住院号、性别、年龄等)、手术信息(诊断、手术名称、手术持续时间、住院天数等)、抗菌药物应用信息(用药名称及剂量、用药时间等)和住院费用(住院总费用、药费、抗菌药物费用)。

1.3 干预措施

开展业务院长药事查房，具体做法是选择一个临床科室，由业务院长牵头，有药剂科、医务处、抗感染处、监察处、临床科室主任、临床医师、临床药师参与的合理用药讨论会议[3]；采取培训教育、监督检查和行政干预相结合以及药师参与临床、与医师面对面交流等方法，确保Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物应用干预方案的顺利实施。

1.3.1 健全制度，制定规范 参照 “38号文”、“方案”、《抗菌药物临床应用指导原则》、《围手术期预防应用抗菌药物指南》等有关规定，结合本院实际情况，组织相关专家，制定《I类切口围手术期抗菌药物预防性应用规范》，建立健全抗菌药物临床合理应用管理制度，并以医院文件形式颁布执行。

1.3.2 宣传教育 药事查房会议上临床药师针对调查中发现的骨科I类切口围术期不合理使用抗菌药物的具体表现，从用药适应症、药物品种选择、术前用药时机、术中追加给药、术后用药时间、联合用药等方面进行点评，与医师进行交流。同时将上述5个文件上传至OA网上，并邀请外院专家开展专题讲座，开展目标性监测和针对性宣传、培训，规范抗菌药物合理使用。

1.3.3 监督检查 药事查房后药剂科对相关科室干预措施执行情况进行定期检查，将发现的问题以书面形式及时反馈给科室负责人和有关医师，并提出整改措施，以提高干预方案的依从性。对于检查发现的问题重点再干预，针对问题加强指导，定期监测和反馈，并将《I类切口手术围手术期抗菌药物预防性应用规范》作为医疗质量考评的一项内容进行每月考核。

1.4 统计学处理

采用Excel录入数据并用SPSS16.0软件进行统计分析，一般计量资料采用t检验，其中住院天数、费用等计量资料采用Mann-Whitney非参数检验，计数资料采用χ2检验。

2 结 果

2.1 一般资料

干预前、后两组患者男女比例、平均年龄、平均住院天数无显著性差异，具有可比性。

2.2 干预前、后抗菌药物应用种类与频次统计

见表1。

表1 干预前、后抗菌药物应用种类与频次统计

2.3 干预前、后抗菌药物预防用药时机与疗程统计

由表2可见，干预后骨科Ⅰ类切口手术围手术期预防用药能较好地把握给药时机，术后用药疗程＞48 h较干预前明显减少，但术后用药疗程≤24 h的比例仅占75.35%。

2.4 干预前、后抗菌药物联用和更换情况统计

由表3可见，干预后骨科Ⅰ类切口手术患者抗菌药物联用和更换率较干预前明显下降。

2.5 干预前、后的费用情况统计

干预前和干预后患者住院期间的各项费用总值、人均值及其所占比例见表4、表5。

3 讨 论

3.1 干预前、后抗菌药物品种选择

抗菌药物品种选择视预防目的而定。一般骨科手术选用第一代头孢菌素；应用人工植入物的骨科手术一般选用第一、二代头孢菌素或头孢曲松，用以预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染[4]。β-内酰胺酶抑制剂复合制剂对各种革兰阴性（G-）菌的作用突出，多用于G-菌严重感染，而用于预防手术部位感染并不占优势，不能降低手术部位感染的发生率。干预后预防用药品种的选择较干预前有明显改善，选择第一、二代头孢菌素作为手术预防用药品种的比例由79.09%提高至96.36%，选择β-内酰胺酶抑制剂复合制剂的比例由18.18%降至0.91%。

表2 干预前、后抗菌药物应用时间分布构成比

表3 干预前、后抗菌药物联用和更换情况统计

表4 干预前、后的费用情况

表5 干预前、后药物费用平均所占比例

3.2 干预前、后预防用药时机及疗程

预防用药应在术前0.5～2 h内或麻醉开始时给药，确保在发生细菌污染前血清及组织中的药物已达到有效浓度。而术后使用由于错过细菌发生污染或定植的时间，难以达到预期效果。干预后预防用药时机的正确率由79.09%上升至99.09%。

“方案”要求I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。术后延长抗菌药的使用时间不能进一步提高预防效果，不但加重患者经济负担，还增加药物不良反应和细菌耐药，严重者可因菌群失调引发二重感染。干预后术后用药时间＞48 h的比例由89.09%下降至12.73%，表明通过干预术后抗菌药物的用药疗程明显规范化。但是术后用药时间≤24 h比例占75.35%，与方案的要求尚存在一定差距。

3.3 干预前、后抗菌药物联用和更换

对Ⅰ类切口手术患者，单一药物就可预防感染，无需二联、三联用药[5]。干预后联合用药比例由23.64%降至3.64%，杜绝了三联及其以上的包围式用药的现象。

抗菌药物的更换使用要有依据，不能随意更换药品。干预前有13例术前和术后用药品种不一致，或病程记录无合理换药理由。如一例频繁更药:头孢匹胺钠→五水头孢唑林钠、阿莫西林钠舒巴坦→美洛西林钠舒巴坦、头孢硫脒→左氧氟沙星。随意更换抗菌药物容易使体内正常群菌失调，发生二重感染或增加了细菌耐药几率。干预后，未再出现类似现象。

3.4 干预前、后费用

开展合理用药干预的最终目的就是在保证患者得到及时、安全、有效治疗的前提下，尽可能地降低各种不安全因素及不合理的费用[6]。干预后住院抗菌药物总费用占住院药品总费用的比例由21.74%下降至5.97%，住院抗菌药物总费用占住院总费用的比例由6.12%下降至2.12%，差异有统计学意义（P＜0.05）。但是药品总费用上升，且住院药品总费用占住院总费用比例上升，不能排除医师用“此消彼长”方式来维持总体收入。提示需继续加强监管，包括抗菌药物之外的药物，不断发现新问题并适时干预。

总体而言，我院采取的干预措施有效、可行，对促进安全、有效、合理、经济应用抗菌药物起到了积极作用，为医院拓展外科围手术期合理预防应用抗菌药物探索了有益的经验。但是，我院仍存在抗菌药物预防用药无指征、抗菌药物疗程偏长的问题，因此，仍需继续加强检查与管理，强化医务人员的责任意识及合理用药的观念，使Ⅰ类切口预防应用抗菌药物更加趋于规范化。

[1]杨兰梅，杨昌坤.干预前后骨科围手术期抗菌药预防应用评价[J]. 药物流行病学杂志，2011，20（3）:137-9.

[2]覃燕玲.我院外科3种Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物干预研究[J]. 中国药房，2011，22（38）:3575-8.

[3]张秀红，叶建林，钱 俊，等.我院行政干预促进临床合理用药的实践和体会[J]. 中国药房，2010，21（1）:1160-1.

[4]刘澍楠，敖建瑜，鲍明燕，等.骨科围手术期抗菌药物使用对照分析 [J].中华医院感染学杂志，2010，20（19）:3023-5.

[5]张镇源，张 琴，王亚非，等.我院Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物干预研究[J]. 中国药房，2011，22（30）:2806-8.

[6]肖 萍，梁陈方.骨科围术期预防性应用抗菌药物的管理成效探讨[J]. 中国药房，2010，21（18）:1656-8.