门诊处方规范性调查分析

章春晓 陈岚 詹丽佳

(南京军区杭州疗养院海勤疗养区，310002)

处方是医师为病人防治疾病需要用药而开具的书面文书。它是药剂调配、发药的书面依据，具有法律上的意义。正确书写处方是患者合理用药的前提，本文依据《处方管理办法》[1]的要求对我院处方进行分析，以促进临床医师正确书写处方，临床合理用药。

1 我院不规范处方统计

1.1 数据来源 本文数据来源于南京军区杭州疗养院海勤疗养区门诊药房2010年处方4 162张，对其中150张不规范处方进行统计分析，不合理处方占总处方的3.60%。2011年上半年处方总数为2 084张，对20张不规范处方进行分析，不规范处方占2011年上半年总处方的0.95%。

1.2 用Excel表格的形式分析、排序、统计不规范处方情况(表1)

表1 不规范处方情况

2 处方不规范现象分析

2.1 一般项目不清楚 处方前记、后记填写不完整较多，处方前记包括性别、年龄、身份、费别、科别、门诊号、临床诊断、开方日期等，在药师审查处方时会发现很多医生会漏写某些项目，主要原因是有些医生不够重视，觉得可写可不写。处方后记存在的问题是：医师签字潦草、漏签名。

2.2 规格、剂量书写错误 规格写错的情况较为多见，如几种容易混淆的药品容易写错，例如“板蓝根颗粒”既有5 g也有10 g规格，我院板蓝根颗粒有糖型为10 g，无糖型为5 g。

2.3 临床诊断与用药不符，重复用药 有些处方，临床诊断与用药完全不符合或者缺少诊断。例如：临床诊断为“上呼吸道感染、口腔溃疡”，处方用药却有药物盐酸小檗碱。有些处方是缺少临床诊断，例如诊断为脂肪肝，用药却为护肝片和藿香正气胶囊，很显然是由于临床诊断不全造成的。有些不规范的处方中出现有重复用药的现象，例如临床诊断为高血压病，其一张处方上用药既有硝苯地平缓释片又有非洛地平缓释片。

2.4 药品名称未用通用名 我院使用商品名开具处方有几种常用药品，例如：“泰诺”应写为“酚麻美敏片”，“优甲乐”应写为“左旋甲状腺素片”，“北京降压0号”应写为“复方利血平氨苯蝶啶片”等。

2.5 用法用量错误、给药途径不详 用法用量缺失或错误，未注明用法用量主要表现在外用药品的处方书写，如硝酸咪康唑乳膏，医生会漏写用药部位。用法用量错误表现在对于缓释片的用法用量，例如“5 mg非洛地平缓释片”用法应为“5 mg/次，1次/d，口服”，而有些医生则写为“5 mg/次，3次/d，口服”，错误的口服药品容易引起药品在体内积蓄，对患者造成伤害。

2.6 涂改处方及用量超量医生未签字 我院处方管理要求医生在修改过的处方上签名并写上修改日期，可是在实际过程中，医生会忘记签名和写上时间。超量未签字实例如处方临床诊断为“急性上呼吸道感染”，抗生素用量为7日量，医生没在用量处再签字。

3 减少不规范处方的建议

处方医疗文书，它具有法律上、技术上和经济上的意义，一旦发生医疗纠纷，处方是必不可少的证据。疗养院应定期组织医护人员学习《处方管理办法》、《药品管理法》等法律法规，加强医护人员的法律意识，端正态度，认真书写处方，确保处方质量和安全。

医师要以病人为中心，树立真诚为病人服务的理念，杜绝开大处方。药剂人员应通过“四查十对”审查处方，对发现的不规范处方应及时告知医生进行修改，做到当时发现问题马上退处方，让医生修改正确后方可给患者发药。药剂人员认真审核处方，准确调配药品，及时纠正处方错误,共同配合，相互监督，层层把关，就一定能进一步提高处方书写质量，减少不合格处方的发生率，杜绝医疗差错，提高医疗水平[2]。

药房应及时完善疗区药品信息，及时更新《疗养院药品目录》和《疗养院药品处方集》，药师要与医师多沟通，让医师及时了解药房药品的品种和药品的用法用量、适应证、禁忌证和不良反应等，以便医生减少药品名和用法用量的错误率。同时药房应定期分析整理不规范处方，对存在的问题提出改进的意见，并提交改进意见至药事管理委员会。

4 结语

2011年，我院领导根据上级要求，加强处方管理，疗区进行了两级管理制度，先由药房进行每月自查，再由我院医疗质量控制小组每季度对处方进行分析检查。同时我疗区上级单位领导每半年对我院药房处方进行监督检查。在疗区领导的重视下，在药房工作人员、医师的共同努力下，2011年上半年我院处方合格率为99%。我院始终坚持发现处方问题及时让医师修改，虽然在日常工作中有不规范的处方存在，由于能及时发现和修改，使我院处方的合格率始终保持在99%以上。

[1]中华人民共和国卫生部.处方管理办法(中华人民共和国卫生部令第53号)[S].北京：中国法制出版社，2007：1.

[2]骆佑娣，蔡威黔.门诊不合格处方调查分析[J].国际医药卫生导报，2006，12(5)：116.