胆管乳头状瘤临床分析及文献研究

张迎春，麻树人，张 宁，潘汝明，赵云峰，赵志峰

胆管乳头状瘤临床分析及文献研究

张迎春，麻树人，张 宁，潘汝明，赵云峰，赵志峰

目的 探讨胆管乳头状瘤的临床表现、病理特点、诊断及治疗方法。方法 对我院1994—2011年确诊的7例胆管乳头状瘤的临床资料进行回顾性分析，同时检索中国期刊全文数据库同期有关胆管乳头状瘤的报道11篇文献29例患者，并进行分析。结果 胆管乳头状瘤临床表现为腹痛占91．7%，腹痛伴有黄疸占72．2%;实验室检查血清总胆红素升高占69．4%，CA19-9升高占37．5%;影像学提示胆总管扩张占88．9%，组织学检查癌变占30．6%，随访28例，复发率为53．6%，病死率为35．7%。结论 胆管乳头状瘤临床表现缺乏特异性，该病的确诊最终依赖于病理检查，手术切除病变组织是其主要治疗方法。

胆管肿瘤;乳头状瘤;诊断;病理学，临床

胆管乳头状瘤在临床较罕见，自1959年Caroli等［1］报道以来，在我国仅有部分散发病例报道。该病临床过程表现复杂，预后及治疗方式均不明确。乳头状瘤多侵犯胆管树，反复发作的胆管炎和黄疸是该病的主要特征，尽管胆管乳头状瘤报道为良性肿瘤，但其具有潜在恶变性质，进展为癌已有报道。该病主要的致死原因为重症胆管炎和肝衰竭。本文报告我院近年来收治的胆管乳头状瘤7例的同时，检索国内有关报道，对该病的病理特征、诊断和治疗进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 1994—2011年我院内窥镜科收治经病理证实的胆管乳头状瘤7例，男3例，女4例;年龄52～83岁，平均72．9岁。详细资料见表1。

1.2 文献收集 以“胆管乳头状瘤”为关键词检索中国期刊全文数据库(CNKI)(1994—2011年)的资料，共检索到11篇文献29例患者纳入研究［2-12］，其中10篇为个案报道。29例中男16例，女13例;年龄45～75岁，平均61．9岁。

2 结果

我院收治的7例行肝功能检查示:血清总胆红素(TBIL)20～385 μmol/L，直接胆红素(DBIL)7 ～239 μmol/L，天冬氨酸转氨酶(AST)10 ～713 U/L，丙氨酸转氨酶(ALT)6～190 U/L，碱性磷酸酶(AKP)58 ～ 1147 U/L，γ-谷氨酰转移酶(γ-GT)255～495 U/L。3例行肿瘤标记物检查，其中1例血清癌抗原(CA)19-1异常升高(173．6 U/L)，血清癌胚抗原(CEA)及甲胎蛋白(AFP)正常。7例均行超声检查，全部提示胆总管扩张，其中伴有肝内胆管扩张5例，伴有主胰管扩张和胆囊增大各1例;超声考虑为胆总管结石3例，考虑胆管癌2例。行CT检查4例，均提示胆总管扩张;CT考虑胆总管下段结石2例，胆管下段癌、胰头癌各1例。1例行磁共振胰胆管成像(MRCP)检查，提示胆总管下段狭窄。7例行ERCP检查，6例内镜下均见十二指肠乳头开口变大，类似鱼嘴样，可见大量半透明胶冻状黏液自十二指肠乳头流出，或从胆管内抽出胶冻状黏液;1例见乳头占位性病变，表面有糜烂坏死组织，仍可见胶冻状黏液自乳头内流出，术中用球囊或网篮清理胆道可见大量半透明、胶冻状黏液自胆道流出。7例行造影检查均表现为胆总管扩张，其中合并肝内胆管扩张2例，主胰管扩张1例;扩张的胆管内可见不规则、絮状漂浮的充盈缺损影，3例伴有胆管结石。病理报告不典型增生6例，癌变1例(图1～4)。治疗后所有患者进行了随访。3例生存期均＞24个月，3例仍在随访中，1例死于重症胆管炎。

表1 胆管乳头状瘤7例临床资料

图1 胆管上皮中度不典型增生HE×200

图2 B超示胆总管扩张，内可见占位性病变

图3 术中用球囊清理胆道，见大量半透明、胶冻状黏液自肿大的十二指肠乳头内流出

图4 内镜下逆行胰胆管造影示肝右胆管扩张，内可见不规则充盈缺损，行鼻胆管引流术

本院收治的7例及文献检索的29例共36例中，男女比例为1．1∶1(19/17);年龄45～83岁，平均64．2岁。临床表现为腹痛占91．7%(33/36)，腹痛伴有黄疸占72．2%(26/36);实验室检查TBIL升高占69．4%(25/36)，CA19-9 升高占37．5%(3/8);影像学检查提示胆总管扩张占88．9%(32/36)，考虑胆管结石占 58．3%(21/36)，占位性病变占25．0%(9/36);单纯胆总管病变占 44．4%(16/36)，胆总管合并肝内胆管病变占16．7%(6/36)，左、右肝内胆管病变占13．9%(5/36)，单纯左肝内胆管病变占25．0%(9/36)，单纯右肝内胆管病变占5．5%(2/36)，病变累及左肝内胆管较多，占 47．2%(17/36);肿瘤单发占 36．1%(13/36)，多发占63．9%(23/36);伴有胆管结石占 47．2%(17/36);手术治疗占86．1%(31/36)，其中部分肝叶切除占45．2%(14/31);9例曾行ERCP检查并行内支架或鼻胆管引流术(ENBD)。组织学检查癌变占30．6%(11/36)，不典型增生占 44．4%(16/36)。28 例进行了随访，复发率为53．6%(15/28)，病死率为35．7%(10/28)。

3 讨论

胆管乳头状瘤在临床十分罕见［13］，但其发病率有可能被低估，因为大多病例报告多为手术或尸检证实后的回顾性分析［14］。

3.1 病因与发病机制 胆管乳头状瘤确切的病因及发病机制目前仍不清楚，多数报道认为该病与化脓性胆管炎、先天性胆管囊肿、胆管结石反复感染、乙型或丙型肝炎后肝硬化、肝吸虫病、异位胰腺、胆道系统异常等慢性胆道疾病引起的胆汁淤积以及长期胰液刺激，导致胆管周围炎和胆管周围上皮增生或不典型增生有关［15］。有报道认为K-ras基因突变、p53基因过度表达等可能是胆管乳头状瘤发病的基因基础［16］。文献报道胆管乳头状瘤在我国香港、日本、韩国等地多发，因此考虑该病与种族、地理及文化差异等有关［17］。

3.2 临床表现 本研究结果显示，该病平均发病年龄为64．2岁，男女比例为1．1∶1，其中确诊时年龄已＞60岁的占63．9%(23/36)，与文献报道该病平均发病年龄63岁相近［17］。该病无特殊临床表现，术前很难与炎性疾病或肿瘤区分。临床上，通常因肿瘤组织或其分泌大量黏液堵塞胆总管，阻碍胆汁流动而表现为胆管炎症状，如可表现为反复的上腹部痛、黄疸等。本研究临床表现为腹痛占91．7%，腹痛伴有黄疸占72．2%，但这些临床表现对于胆管乳头状瘤的诊断并无特异性。

3.3 医技检查与诊断 实验室检查主要表现为与胆道梗阻有关的 TBIL、DBIL、AKP、γ-GT 升高，严重者可有肝功能损害表现，40%的患者肿瘤标记物CA19-9水平增高［17］。本研究中8例行 CA19-9水平检测，其中3例增高，占37．5%，而 CEA、AFP正常。影像检查如B超提示胆总管或肝内胆管扩张，考虑结石，但未见远处声影衰减;CT仅能提示肝内外胆管扩张或胆管内软组织影，胆管内肿瘤难以被发现［18］，多误诊为乳头部或壶腹部癌，且与胆管囊腺瘤和胆管囊腺癌及肝脓肿难以区分，而肿瘤脱落的碎片或坏死组织与结石在影像表现方面也难以鉴别。本研究影像学检查提示胆总管扩张占88．9%，考虑胆管结石占58．3%，占位性病变占25．0%。ERCP检查具有典型的内镜下及影像学特征，十二指肠镜下可见乳头肿大，开口呈鱼嘴样改变，自肿大的乳头内流出大量透明胶冻状黏液或血液沿十二指肠流出，球囊或网篮清理胆道时可见胶冻状黏液流出［19］;造影可见胆总管扩张和(或)肝内胆管扩张，于扩张的胆管内可见多发不规则、絮状漂浮的充盈缺损影。所见充盈缺损难与占位性病变或结石鉴别，球囊拖拉时，在越过充盈缺损时可见其被球囊挤压变形，球囊过后可恢复。部分乳头状瘤可沿一侧胆管壁葡行发育，造影见胆总管狭窄。本研究中7例在行ERCP检查时发现胆管乳头状瘤，因此，如果内镜下见乳头肿大，并有半透明胶冻状黏液流出，造影见不规则充盈缺损时，应高度怀疑胆管乳头状瘤。胆管乳头状瘤可单独累及肝外胆管、肝内胆管或同时累及肝、内外胆管，有报道其发生率分别为58%、9%、33%［20］。本研究单纯胆总管病变占44．4%，胆总管合并肝内胆管病变占16．7%，左、右肝内胆管病变占13．9%，单纯左肝内胆管病变占25．0%，单纯右肝内胆管病变占5．5%，病变累及左肝内胆管较多占47．2%。

3.4 病理 胆管乳头状瘤的确诊最终依赖于病理诊断。虽然在行ERCP过程中可行细胞学检查，但据报道，细胞学对该病的诊断价值较小。本研究中3例多次行细胞学检查未提示胆管乳头状瘤。术中胆道镜检查可以发现在胆管内呈乳头状生长的肿瘤，术中冰冻切片可以提供组织学证据，对确诊有较大帮助。该病病理分型可分为五型［21］:Ⅰ型为低度不典型增生的胆管上皮细胞，Ⅱ型为高度不典型增生的胆管上皮细胞，Ⅲ型为原位癌，Ⅳ型为微观侵犯的腺癌，Ⅴ型为乳头状腺癌并侵犯基质。病理特征是无数分叶样的乳头状内折，它由柱状上皮细胞围绕被来自固有膜结缔组织支持的纤细的纤维血管颈组成，肿瘤生长缓慢，倾向于沿黏膜表面播散。在肿瘤晚期亦可侵犯胆管壁并穿透胆管壁向外部生长。组织病理学显示肿瘤内胆管乳头状腺癌、腺瘤、不典型增生经常共同存在。外科手术发现肿瘤呈单发或多发，二者在病理形态和组织学方面相似，也许胆管乳头状瘤是胆管内多源性的乳头腺瘤，或在早期，病变从局部开始以后，随时间而进展为弥漫性胆管内病变。本研究有一篇报道8例胆管乳头状瘤术前MRCP与10个月前比较胆总管内的肿块明显增多和变大。

3.5 治疗 胆管乳头状瘤认为是一种具有潜在恶性的良性肿瘤，其原位癌或浸润性癌发病率约为25% ～42%，Lee等［15］报道胆管乳头状瘤恶变率达83%。本研究组织学检查癌变占30．6%，不典型增生占44．4%，所以行包括受累胆管在内的肝切除术为首选治疗，但术后约70%可复发。我院收治的7例中，2例行部分肝切除后，分别在术后2、11年内复发。对于失去手术机会或不愿意行手术治疗的患者可以行内外引流、光动力学、管腔内放疗等方法治疗。Gunven等［22］报道了1例两叶胆管同时受累的病例，通过经皮肝穿刺的胆道镜将铱-192丝插入受累的胆管内行照射治疗，患者6年后复查MRCP未见复发。对于胆管内乳头状瘤分泌大量黏液反复出现黄疸的患者行ERCP清理胆道内肿瘤组织后放置支架或行ENBD，症状可迅速缓解。因此，对于肿瘤复发或失去手术机会的患者，内镜治疗不失为一种好的方法。行ERCP后可根据造影情况判断病情，利用球囊或网篮清理胆道内肿瘤组织，然后置入支架或鼻胆管行胆道引流等姑息性治疗可缓解症状。由于肿瘤组织分泌大量的黏液，常可堵塞引流管而导致症状复发，所以内镜治疗可反复应用于黄疸复发者，我院收治的1例黄疸反复发作，曾行9次ERCP更换内支架、放置鼻胆引流管，均能缓解症状。2例多次出现肿瘤分泌黏液而致胆总管梗阻时，在放置鼻胆引流管后，于鼻胆引流管内注入5-氟尿嘧啶灌注治疗，分别治疗3、5 d后，可见引流通畅，胆汁明显变清亮。但对于左右肝内胆管广泛受累和反复发生胆道感染或出现胆汁性肝硬化的患者，肝移植术是唯一有效的治疗方法，胆管乳头状瘤已成为肝移植术新的适应证［23］。

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Clinical Analysis and Literature Review of Biliary Papillomatosis

ZHANG Ying-chun，MA Shu-ren，ZHANG Ning，PAN Ru-ming，ZHAO Yun-feng，ZHAO Zhi-feng(Department of Endoscopes，Shenyang Millitary Area Command，Shenyang 110016，China)

Objective To explore the clinical manifestations，features，diagnosis and treatments of biliary papillomatosis．Methods The clinical data of 7 patients with biliary papillomatosis from 1994 to 2011 were retrospectively analyzed，11 pieces of literature of biliary papillomatosis involving 29 patients were searched and analyzed in the CNKI database．Results Clinical manifestations of biliary papillomatosis were abdominal pain(91．7%)and abdominal pain combined with jaundice(72．2%)．Laboratory examination found TBIL stepping-up(69．4%)and CA19-9 stepping-up(37．5%)．Iconography showed choledochectasia(88．9%)．Canceration rate was 30．6%by histological examination．The recurrence rate was 53．6%and fatality rate 35．7%in the following-up of 28 patients．Conclusion Biliary papillomatosis has no specific clinical manifestations．It may be definitely diagnosed with pathological examination．The main therapeutic method is surgical ablation of lesion tissues．

Bile duct neoplasms;Papilloma;Diagnosis;Pathology，clinical

R735．8

A

2095-140X(2012)08-0032-04

10．3969/j．issn．2095-140X．2012．08．010

2012-06-07 修回时间:2012-06-22)

110016沈阳，沈阳军区总医院内窥镜科

麻树人，电话:13904031889;E-mail:shuren_ma@163．com