应用椎间孔镜TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症

刘昊楠 林 欣* 潘海涛 闫家智 崔 维 艾依热提·买买提

(1.首都医科大学附属北京天坛医院骨科，北京100050;2.新疆油田公司明园职工医院外科，乌鲁木齐830000)

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)是临床常见疾病，其治疗方法及疗效一直是外科大夫关注的热点。在脊柱外科中，后路开放性手术是治疗LDH广为应用的手术方式。随着技术的进步和手术器械的更新，微创手术逐渐应用于临床，其中椎间孔镜(transforaminal endoscopic spine system，TESSYS)技术是目前较为流行的微创技术。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例纳入标准:①腰痛伴不同程度单侧下肢放射痛和/或麻木感，股神经或坐骨神经牵拉实验阳性;②CT或MRI等影像学检查证实单节段患侧椎间孔内、外椎间盘突出，伴或不伴同侧侧隐窝狭窄;③患者症状、体征、神经系统检查及定位与突出节段表现相符合;④所有患者均经正规保守治疗8周以上，症状未缓解或加重;⑤椎间盘造影诱发并复制腰腿痛。

自2010年8月至2011年5月，经过上述标准筛选出42例单间隙突出的腰椎间盘突出症患者，采用TESSYS技术成功进行手术并完成了9个月的术后随访。本组病例中男22例，女20例，平均年龄39.5岁(20岁～67岁)，平均病程11个月(3个月～6年)。突出节段L3/4 3例，L4/5 26例，L5/S1 13例;中央型突出9例，旁中央型突出22例，椎间孔型突出11例。

1.2 手术方法

患者取俯卧位，调整手术床使患者腰部适度屈曲、腹部微悬空，尽量保证患者处于舒适体位，减少患者术中烦躁感。术前用克氏针在C型臂X线机透视下定位目标椎间盘，标记穿刺点及穿刺方向。常规消毒铺巾，局部用浓度l%的利多卡因局部浸润麻醉。采用侧后方手术入路，透视下进行穿刺，穿刺角度一般与水平面呈30～40度。C型臂正侧位透视下确定穿刺针直接经椎间孔内进入突出的椎间盘或椎间隙后，向椎间盘内注射亚甲蓝l mL进行造影。为避免造影剂通过破碎的纤维环漏入椎管内，造影剂的用量不应过多。经穿刺针置入导丝后拔出穿刺针，沿导丝切开皮肤0.8 cm后逐级置入扩张套管及磨钻椎间孔系统，最后置入工作套管。透视确定工作套管位置正确后(图1)连接内窥镜，通过显示器用髓核钳尽可能取出蓝染的变性髓核组织。探查确保神经根减压充分后用0.9%氯化钠注射液反复冲洗切口和通道，拔出器械，缝合1针，术毕。

图1 透视下工作管道位置Fig.1 Location of work tunnel

1.3 术后处理

术后即刻进行体格检查，包括:直腿抬高实验和神经系统检查(观察是否出现神经损伤)。术后无需应用抗生素。患者术后第1天可佩戴腰围下地行走。出院后7～10 d内，患者仍以卧床休息为主，适当进行功能锻炼，一次坐立时间不超20 min。术后佩戴护腰4～6周，此期间可逐步加强腰背部肌肉锻炼，患者术后3个月内需避免重体力劳动。

1.4 疗效评估

术后随访由未参加手术的医师完成。患者术前、术后第1天、术后3个月、6个月、9个月进行视觉疼痛模拟评分(visual analogue scale，VAS)对患者腰痛、腿痛进行评定。术前第1天、术后9个月采用0swestry功能障碍指数(ODI)及JOA评分评估患者腰椎功能改善情况。末次随访时采用改良MacNab标准评价临床疗效:优:股神经牵拉试验阴性，下肢感觉运动正常，肌力正常，腰腿痛消失;良:股神经牵拉试验阴性，肌力4+级，偶有轻微腰腿痛但不影响工作和生活;可:股神经牵拉试验较术前明显改善，肌力4级，腰腿痛较术前减轻，偶尔使用止痛药;差:手术前后无变化甚至加重，需使用止痛药。

1.5 统计学方法

应用SPSS 13.0软件对数据进行统计学分析。对患者术前、术后各随访时间点的腰痛、腿痛VAS评分行重复测量数据方差分析及均数两两比较，对JOA评分和ODI行配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

42例患者手术时间55～120 min，平均70 min，术中估计出血量5～15 mL。除1例患者外，其余患者术后腰痛和下肢放射痛明显缓解。3例(7.1%)患者术后出现下肢短暂性神经感觉异常，均给予患者保守治疗后好转。3例L4/5椎间盘突出患者术后即刻缓解，但出院症状加重，经卧床休息及保守治疗后缓解。未出现其他手术合并症。术后8例患者复查MRI，与术前(图2)相比，突出的椎间盘明显回缩或消失(图3)。随访时间9个月，术后各随访时间点的腰痛、腿痛VAS评分详见表1。术后各次随访评分与术前比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。JOA评分由术前(12.1±3.7)分升高至术后9个月时的(22.5±2.1)分(t=3.242，P＜0.05)，ODI由术前(68.83±14.18)%降至术后9个月时的(21.02±11.34)%(t=3.113，P＜0.05)。按照改良MacNab标准，术后9个月随访时优12例(28.6%)，良25例(59.5%)，可4例(9.5%)，差 l例(2.4%)，优良率88.1%。

3 讨论

3.1 TESSYS技术与传统手术对比

自从 Mixter［1］第 1次报道了椎间盘切除术后，腰椎后路椎板开窗减压髓核摘除术逐渐成为治疗LDH的标准手术。但是由于开放式手术术中操作对周围组织、骨质及神经造成破坏以及手术时患者处于全麻状态，导致术后合并症发生率较高［2］。虽然传统手术疗效确切，但仍有5% ～18%的患者复发［3-4］。术后超过10%的患者因硬膜外瘢痕组织形成导致相应临床症状，而瘢痕的形成不可避免的增加了二次手术的困难［5］。基于传统手术存在着缺陷，多年来国内外学者一直寻求使用微创手术方法治疗LDH。2003年，Hoogland等［3］在以往内窥镜技术的研究基础上开发出新型脊柱内窥镜系统(Thomas Hoogland Endoscopy Spine Systems，THESSYS)，并将该内窥镜技术与经皮穿刺技术相结合用于LDH的治疗。相比于传统手术，椎间孔镜TESSYS技术的优点可总结为:① 局部麻醉下完成，避免了患者因全麻发生的合并症;② 神经损伤发生率低;③ 术后患者切口疼痛轻微，对镇痛药物依赖性小;④对周围正常组织干扰较小，能够尽量保持腰椎自身解剖结构和生物力学的稳定性，减少了医源性脊柱不稳的发生和术后椎管内瘢痕组织形成，使得二次修复手术相对简单;⑤ 提供良好的视野，能够正确安全的切除椎间盘内部组织;⑥ 早期可下地活动，恢复快。

表1 42例患者术前、后不同时间点腰腿痛的VAS评分Tab.1 VAS of pre-and post-operation in 42 cases

3.2 TESSYS技术的适应证和技术特点

与TESSYS技术操作本身相比，手术成功率的高低与适应证的选择有更大的关系。早期认为非包含型和中央型椎间盘突出不适合经皮内窥镜下手术［6］，但应用TESSYS技术可以在直视下直接取出脱出或游离的腰椎间盘组织。对于YESS技术处理困难的中央型突出，TESSYS技术也取得了良好的临床疗效。尽管目前认为几乎所有LDH都适合该技术［7-8］，但这都是建立在积累一定手术经验的基础之上。早期应用该技术时，我们认为其主要适应证是无钙化的包含型腰椎间盘突出。当操作熟练之后，后纵韧带下脱出型、游离型甚至巨大型腰椎间盘突出患者也可适用该技术。值得注意的是椎间盘突出的大小并不是影响手术的决定因素，而椎间盘突出钙化是否属于手术禁忌证目前仍有争议［8-9］。

与YESS技术的间接减压不同，TESSYS技术通过逐级切除部分关节突扩大椎间孔，直接将目标定位于突出的椎间盘组织并进行减压。所有操作均在椎管内进行，因此术中必须格外小心防止损伤椎管内脊髓及神经。术前应仔细阅读影像学资料，确定突出的椎间盘与神经根的位置关系，当突出位于神经根腋侧时，最安全的穿刺入路是贴近椎间孔的下半部分，即穿刺针的穿刺方向应偏向下一椎体椎板的上缘。对位于神经根肩侧的突出进行穿刺时，穿刺方向应略偏向椎间隙外侧。穿刺针不应贴近椎间孔近端，以免穿刺针损伤或扩张套管及磨钻椎间孔置入过程中挤压神经。手术过程中患者应保持清醒状态，并及时向医师汇报不适，一旦出现下肢放射痛、麻木及无力感时，术者应立即调整穿刺角度及方向，避免对神经造成损伤。扩大椎间孔时术者需在透视下谨慎操作，避免用力过猛造成神经损伤。对于部分痛觉敏感的患者，在扩大椎间孔时应注意给予其适量麻醉药物，防止因麻醉药过量出现神经阻滞。

Ebraheim 等［10］和 Reulen 等［11］经过尸体解剖发现:各腰椎横突间距中，L5-S1横突间距最短，L5关节突、峡部、横突及椎弓根与其他腰椎相比都具有特殊性。另外L5-S1椎间孔入路由于受到解剖结构(诸如:高髂嵴、椎间孔过小或者横突阻挡)的限制，因此其穿刺过程较其他节段困难，尤其在摘除较大的突出时更增加了难度。Choi等［8］甚至估计大约20%的L5/S1椎间盘突出的患者不能够通过椎间孔入路完成手术。尽管TESSYS技术通过已扩大成形的椎间孔进入椎管，从而避开了狭小的“安全三角”，但对髂嵴较高的患者使用该技术进行手术仍有一定困难。因而对于早期应用TESSYS技术治疗LDH时，不推荐选择L5/S1间隙突出的患者进行手术。

手术摘除椎间盘时，应在辨别并切除部分韧带和纤维环后由浅入深的进行。当摘除部分椎间盘组织后，如果椎间隙有足够的空间，内窥镜可以继续进入椎间隙中心。当内窥镜进入椎间隙摘除椎间盘时操作应十分小心以避免损害神经。椎间盘突出较大的患者硬膜外间隙较窄，由于被破裂、突出的椎间盘阻挡，硬膜囊可能很难辨认，因此要用钳子小心摘除突出的椎间盘组织，直到辨认出被硬膜外脂肪包围的神经根和硬膜囊。术中如结合Ellman射频消融技术，不仅可以直视下止血、修复破裂的纤维环，同时可以消融椎间盘表面敏感的神经终末感受器，缓解患者症状［12］。

术后患者常见的合并症有感觉异常(痛觉过敏和感觉减退)、椎间盘炎、血栓性静脉炎、硬脑膜撕裂，血管损伤、腹膜后血肿、神经根疝和死亡［9，13-15］。其中最常见的合并症是下肢感觉异常，文献［4，16］报道发生率约2.8% ～17.0%，可能与术中反复穿刺、工作管道挤压神经根、双极射频技术使用不当及患者的个体条件有关。本组2名患者出现下肢感觉减退，1名患者出现小腿外侧痛觉过敏，均给予保守治疗，随访时发现所有患者术后1月内均好转。部分患者术后感觉背部或患侧臀部酸胀，可能与术中体位不适或麻醉药渗透有关，无须特殊处理。对于椎间盘炎、感染等合并症的预防，关键应注意手术器械消毒完全、术中严格无菌操作，术后无须常规给予患者抗生素预防感染。由于TESSYS技术采用的是后外侧入路，因此手术对于肠管和血管的损伤少见，但患者如术后突发腹股沟区疼痛，应警惕腹膜后血肿等少见合并症［14］。

Yeung等［7］对307例患者行侧后路经皮椎间孔镜下腰椎间盘切除术，术后优良率为89.3%，合并症发生率为3.5%。近年随着椎间孔镜技术的广泛应用，经皮椎间孔镜下手术治疗LDH的疗效逐渐提高［17-18］。Nellensteijn［4］等回顾性统计了123 篇关于椎间孔镜技术治疗LDH的相关文献，对其疗效总结如下:腰腿痛改善中位数(VAS)88%(65% ～89%)、疗效优良率中位数(改良MacNab)85%(72% ～94%)、合并症2.8% 。这与本研究的统计结果相接近。本组病例中，大多数患者术后疼痛明显缓解，术后第1天即可下地活动，但此时仍需以卧床休息为主，因为过早的下地活动，容易导致残存髓核组织突入椎管内，造成患者症状复发。本组3例患者术后症状即刻缓解，但出院后自觉症状加重。追问其原因发现，2例患者在术后2个月后进行过娱乐性体育活动，1例患者术后1个月后未佩戴护腰活动，并返回术前工作岗位。推断症状加重可能与患者过量活动有关，瞩患者卧床休息，并给予保守治疗后，患者症状好转。另外，本组病例中，27例患者术前有固定工作，术后23例患者返回原工作岗位，2例由于非手术因素发生工作调动，返回工作岗位率为92.6%(25/27)，与Nellensteijn［4］统计的 90% 相符合。

3.3 TESSYS技术的局限性

文献［2，9］报道 TESSYS 技术与传统手术疗效相似，但相比于传统手术，其手术适应证范围相对较窄，不适合应用于腰椎管狭窄、腰椎不稳定、椎间隙明显狭窄的患者。另外TESSYS技术较YESS技术的学习曲线更为陡峭，对操作技术要求较高，早期开展手术疗效欠佳，术后合并症发生率亦较高。本组病例按改良MacNab标准评定为优的例数为12例(28.6%)，低于多数开放性手术疗效，估计其与早期开展此项技术的学习曲线阶段的技术掌握有关。一般认为掌握一项手术技术需要通过30例手术操作的经验积累。因此我们将本组病例按照接受手术的时间排序，前30例患者按改良MacNab标准评定为优的例数为7例(23.3%)，后12例患者中优的例数为5例(41.6%)，因此对于TESSYS技术而言，陡峭的学习曲线是术者难以避免的过程。另外，本组患者中1例术后症状改善不明显，发生在手术开展早期，可能与手术技术不熟练，硬膜外间隙探查不彻底有关。TESSYS技术失败的主要原因是减压不充分，因此早期开展该技术时应注意:① 避免选择L5/S1间隙突出的患者;②对于中央型突出或突出压迫超过椎管30%的患者，估计手术完成困难时，后路开放手术仍应该是首选 。当熟练掌握操作技巧后，可适当放宽适应证范围。尽管目前研究［6］认为经皮椎间孔镜技术治疗LDH复发率与传统手术差异无统计学意义，但TESSYS技术作为一种新技术，其远期疗效仍需进一步观察。

总之，椎间孔镜TESSYS技术具有创伤小、恢复快和疗效确切的特点，是治疗LDH的一种有效的方法。手术成功的关键是熟练掌握操作技术和正确选择病例。随着技术和器械的不断更新，相信TESSYS技术在临床应用将会越来越广泛。

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