卡维地洛对慢性肾功能不全患者QT离散度和心率变异性的影响

彭伟，孝晨

（武警广东总队医院肾脏病及血液净化中心，广东广州510507）

卡维地洛对慢性肾功能不全患者QT离散度和心率变异性的影响

彭伟，孝晨

（武警广东总队医院肾脏病及血液净化中心，广东广州510507）

目的探讨卡维地洛对慢性肾功能不全(CRI)患者QT离散度(QTd)和心率变异性(HRV)的影响。方法将40例诊断CRI而未经透析治疗的患者随机分为治疗组和对照组各20例，治疗组在常规治疗的基础上加用卡维地洛，初始剂量5 mg，2次/d，每2周增加1倍剂量，直至20 mg，2次/d或最大耐受量为止。对照组使用硝苯地平控释片替代卡维地洛。采用24 h动态心电图分析和记录治疗前后心率、QTd、HRV的变化。结果治疗组用卡维地洛治疗6个月后，心率下降、QTd明显缩短(P＜0.05)、心率变异性参数改善(P＜0.01)。两组间比较，治疗组的SDNN、HF值提高更明显(P＜0.01)；LF/HF值显著降低(P＜0.01)，对照组降低不明显(P＞0.05)。结论卡维地洛治疗CRF患者，可缩小QTd，使心肌复极趋向同步，提升HRV，改善自主神经功能。

慢性肾功能不全；卡维地洛；QT离散度；心率变异性

慢性肾功能不全(Chronic renal insufficiency，CRI)患者常伴有高血压和不同程度的心脏损害，而心率变异性(HRV)和QT离散度(QTd)是反应自主神经功能及心肌电稳定性的指标，可以用来预测恶性心脏事件的发生。血液透析可以明显改善HRV，但QTd反而延长[1]。对于慢性肾功能不全尚未进行透析治疗的患者，目前研究其HRV和QTd的并不多，本研究旨在探讨卡维地洛治疗对这些患者HRV及QTd的影响，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料40例患者均为我院2008-2011年间门诊或住院患者，病程长于3个月，根据目前国际诊断标准符合慢性肾脏病3～4期患者，未行血液或腹膜透析治疗。排除条件：糖尿病肾病、心力不全不稳定、Ⅱ度以上房室传导阻滞、病态窦房结综合征、慢性阻塞性肺病、哮喘、肝功能损害、心源性休克、严重低血压(收缩压＜85 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)、妊娠或哺乳期妇女、对卡维地洛过敏及其他研究者认为不适合患者。

1.2 研究方法所有患者随机分为对照组及治疗组各20例。两组患者性别、年龄、身高、体重比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。对照组予硝苯地平控释片30～60 mg，1次/d(德国拜耳公司，30 mg/片)；尿毒清1包，4次/d；碳酸氢钠1.0 g，3次/d；复方α酮酸片4片，3次/d的常规治疗。治疗组将硝苯地平控释片改为卡维地洛(上海罗氏制药有限公司，10 mg/片)，其余同对照组治疗。卡维地洛首次剂量5.0 mg，2次/d，每14 d增加剂量1倍，达20 mg，2次/d或最大耐受剂量，其后维持性治疗一年。服药治疗期间患者的各种不良反应予以观察并记录。

1.3 观察指标及检测方法

1.3.1 HRV检测所有患者治疗前后均采用Mortara型动态心电图仪连续监测24 h心电图，按照中华心血管病杂志HRV对策组规定的统一方法[2]，采用计算机分析。时域指标：RR间期的标准差(SDNN)；频域指标：频率0.04～0.15 Hz为低频(LF)功率，0.15～0.40 Hz为高频(HF)功率，并计算出低频与高频功率的比值(LF/HF)。

1.3.2 QTd检测所有患者采用MAC 5000型心电图仪记录12导联的同步心电(ECG)进行分析，QT间期终点为T波与等电位线交点、T波与T之波间的切迹或T波降支切线与等电位线的交点。计算时连续测量3个QT间期，取平均值，终点为T波或T波降支切线与等电位线的交点。所有手工测量均由互不知情两人独立进行，所获得数据重复性良好。按Bezzt公式计算QTd及QTcd。

2 结果

2.1 两组治疗前后HRV的变化与治疗前相比，治疗后两组SDNN、HF值明显提高，两组间比较，试验组的SDNN、HF值提高更明显(P＜0.01)；治疗后两组LF值均无明显改变(P＞0.05)；试验组LF/ HF值显著降低(P＜0.01)，对照组降低不明显(P＞0.05)，见表1。

表1 两组间治疗前后HRV的比较(，n=20)

表1 两组间治疗前后HRV的比较(，n=20)

注：治疗后与对照组比较，*P＜0.01。

对照组治疗组治疗前治疗后治疗前治疗后92±14 72±13 90±11 67±8 100±29 111±23 98±20 135±21*887±168 952±142 879±148 720±189 256±131 320±110 260±125 420±158*3.5±1.3 3.0±1.3 3.4±1.2 1.7±1.2*

2.2 治疗前后两组间QTd、QTcd的比较治疗后两组患者的QTd、QTcd均明显短于治疗前(P＜0.05)，而治疗组下降幅度更明显，与对照组治疗后比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组治疗前后QTd、QTcd的比较()

表2 两组治疗前后QTd、QTcd的比较()

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，＃P＜0.05。

组别对照组治疗组时间治疗前治疗后治疗前治疗后QTd 81.6±20.6 61.1±18.5*78.5±25.3 55.2±17.5*＃QTCd 82.2±26.3 55.2±18.6*84.6±22.5 44.5±13.2*＃

2.3 不良反应整个研究过程，卡维地洛治疗组和对照组均未出现明显的头晕、严重的低血压和心动过缓等不良反应。

3 讨论

慢性肾功能不全的患者常合并各种类型的心律失常，其原因可能与电解质紊乱、转移性钙化、心肌营养不良、冠状血管硬化等多种因素有关。慢性肾功能不全患者往往存在严重的的肾性高血压，长期的高血压导致左心室功能不全和压力感受器敏感性下降，可引起心脏自主神经调节的紊乱[3]。肾性贫血及各种有毒代谢产物的蓄积，进一步加重心肌损害，患者容易出现尿毒症性心肌病，影响心肌电传导，其恶性室性心律失常及猝死的发生率明显高于原发性高血压患者。慢性肾功能不全患者本身存在自主神经功能异常，导致QTd增大，从而心肌复极时间的差异也增大，影响心肌的电传导，在心房、心室间形成不同的折返途径，是诱发恶性室性心律失常及猝死的重要原因[4]。HRV是窦性心律在一定时间内周期性改变的现象，它反映了心脏交感神经和迷走神经对心血管系统的调控以及心血管系统对自主神经影响因素的应答[5]。QTd是常规12导心电图上各导联间最大QT间期与最小QT间期的差值，它主要反映了心肌复极的同步性及电稳定性。当前认为，HRV及QTd是预测室性心律失常发生的独立的、敏感的指标[6-7]。

卡维地洛是一种新型β受体阻断剂，由于它的亲脂性，口服后起效迅速、消除快，消除半衰期为6～10 h，血浆清除率为500～700 ml/min，不容易导致蓄积，主要经过肝脏代谢，从胆汁排入肠道，仅有不足2%的药物以原型经肾脏排除，只有肾功能中、重度损害时，卡维地洛血浆浓度可上升40%～50%，即便如此，曲线下面积(AUC)值变化也仅上升12%～26%，因此肾功能对其药物代谢及疗效无明显影响。而且在其他关于心脏的研究中发现，规律口服卡维地洛可显著降低慢性心衰患者心血管事件的发生率和病死率，同时可以增加肾动脉的血流灌注，以及通过其他不明机制保护肾脏[8]，因此卡维地洛常用来治疗慢性肾功能不全伴有的高血压。

本试验设计目的是为了观察卡维地洛对HRV及QTd的影响，研究结果显示，对照组在经过6个月的治疗后，升高了HRV，缩短了QTd，而试验组加用卡维地洛后，对HRV及QTd的改善更为显著。探讨其机制，可能是卡维地洛降低心脏交感神经张力，同时提高了迷走神经张力，使自主神经的作用得以平衡，表现为时域指标SDNN值和频域指标HF值增大，LF/HF比值降低，从而改善了心率变异性。此外，卡维地洛抑制球旁细胞分泌肾素从而抑制肾素血管紧张素系统，减弱了突触前血管紧张素Ⅰ对交感神经末梢的调控，减少儿茶酚胺在突触后的释放，从而抑制交感神经张力，在不改变迷走神经张力的情况下，改善了二者的失衡[9]；同时，它通过阻滞β2受体，减慢心率、延长心肌的QT间期，从而缩小心肌复极化的离散程度。

综上所述，应用卡维地洛治疗慢性肾功能不全患者，能够调节自主神经，纠正自主神经失衡，降低QT离散度、改善其心率变异性，不良反应少，可以减少慢性肾功能不全患者恶性心血管事件的发生。

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Effect of carvediol on changes of QT dispersion and heart rate variability in patients with chronic renal insufficiency.

PENG Wei,XIAO Chen.The Urology and Blood Purification Center of Guangdong Armed Police hospital

ObjectiveTo investigate the effect of carvediol on changes of QT dispersion and heart rate variability in the patients with chronic renal insufficiency.MethodsForty patients with chronic renal insufficiency under conventional therapy were randomly divided into the carvediol group(n=20)and the control group(n=20).Patients in the carvediol group were given carvediol based on the conventional therapy,with initial dosage of 5 mg B.i.d,doubled every two weeks till the target dosage of 20 mg B.i.d or maximal tolerance dosage.Patients in the control group were given Nifedipine Controlled-Release Tablets based on the conventional therap.The changes of QT dispersion,heart rate variability were observed before and after treatment in the two groups by 24-hour ambulatory ECG.ResultsSix months after treatment,the decline of heart rate and QT dispersion,and the improvement in the index of heart rate variability were significantly more profound in the carvediol group than the control group(P＜0.05 or P＜0.01).The increase in standard deviation of normal to normal intervals(SDNN)and the High frequency(HF),and the decrease in LF/HF were significantly more profound in the carvediol group than the control group(P＜0.05 or P＜0.01).ConclusionCarvediol can improve heart rate variability and changes of QT dispersion in patients with chronic renal insufficiency.

Chronic renal insufficiency;Carvediol;QT dispersion;Heart rate variability

R692.5

A

1003—6350(2012)21—018—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.21.007

2012-03-23)

彭伟（1977—），女，湖南省常德市人，主治医师，硕士。