持续血液滤过治疗脓毒血症并急性肾衰的临床观察

李翠，王龙，王光权

(琼海市人民医院加强治疗科，海南琼海571400)

持续血液滤过治疗脓毒血症并急性肾衰的临床观察

李翠，王龙，王光权

(琼海市人民医院加强治疗科，海南琼海571400)

目的探讨持续血液滤过治疗脓毒血症合并急性肾衰的治疗效果。方法收集2007年1月至2011年10月47例脓毒血症合并急性肾衰患者的临床资料，观察连续静脉-静脉血液滤过(CVVH)治疗前后患者的心率(HR)、呼吸(R)、氧合指数(PaO2/FiO2)、血氧饱和度(SaO2)、白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)以及APACHEⅡ评分等指标的变化，并对其临床表现及预后进行分析。结果CVVH治疗72 h，33例患者的临床症状明显改善，其中29例患者的HR、R、PaO2/FiO2、SaO2恢复正常，APACHEⅡ评分明显下降[(14.8±6.2)分vs(11.1± 5.4)分，P＜0.05)]，血清IL-6[(70.3±17.1)ng/L vs(31.2±14.9)ng/L]及TNF-α[(60.5±18.2)ng/L vs(35.3±15.3)ng/L]亦明显下降(P＜0.05)；另外14例患者的临床症状无改善甚至恶化，HR、R、PaO2/FiO2、SaO2及APACHEⅡ评分无改善，但血清IL-6[(73.1±18.3)ng/L vs(45.5±17.4)ng/L]及TNF-α[(64.3±16.7)ng/L vs(39.4±16.4)ng/L]明显下降(P＜0.05)。治疗7～10 d，18例患者死亡；其中早期采用CVVH治疗的27例患者有10例死亡，非早期采用CVVH治疗的20例患者有8例死亡，两者比较差异无统计学意义(P＞0.05)。结论持续血液滤过治疗脓毒血症合并急性肾衰能够有效降低患者血清中炎症介质的水平，改善病情；但脓毒血症合并急性肾衰患者的病情复杂且进展快，尚不能判断早期使用持续血液滤过治疗可以有效降低其死亡率。

脓毒血症；急性肾衰；持续血液滤过；临床诊治；预后

2011年Galley[1]研究报道，目前脓毒血症的发病率大约为0.3%，但病死率却达到25%。脓毒血症容易合并包括急性肾衰在内的多器官衰竭，现认为脓毒血症合并急性肾衰的机制是患者处于全身炎症反应综合征(SIRS)阶段伴有氮质产物潴留和代谢性酸中毒，当病情进一步发展至严重脓毒血症将导致内环境的紊乱所致[2]。因此，积极清除内毒素和炎症介质，调整电解质，纠正酸碱失衡，短期内实现内环境稳定是治疗脓毒血症合并急性肾衰的有效措施。近年来笔者应用持续血液滤过治疗脓毒血症合并急性肾衰取得较好的疗效，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2007年1月至2011年10月本院收治的47例脓毒血症合并急性肾衰患者的临床资料，其中男性31例，女性16例，年龄41～84岁，平均(61.2±9.4)岁。所有患者均符合脓毒血症[3]和急性肾衰[4]的诊断标准，体温在38.0℃以上，心率在90次/min以上，外周血白细胞数＞12×109/L，24 h尿量＜400 ml。原发病包括创伤伴腹腔感染16例，肝内胆管结石伴胆道感染12例，绞窄性肠梗阻8例，重症急性胰腺炎7例，颅脑外伤和胸外伤各2例。

1.2 治疗方法所有病例均在治疗原发病基础上给予抗感染、利尿、扩血管、适当补液和纠正电解质等措施。采用持续血液滤过技术中连续静脉-静脉血液滤过(CVVH)治疗方式，主要包括以下几点：应用颈内静脉或锁骨下静脉置入16G单针ARROW双腔管，选取BAXTER公司BM-25床边血液净化系统和Accura系统CRRT机及其配套管路，血滤器为美国HF1200；24 h更换滤器，肝素钠或低分子肝素抗凝；血流量l20～180 ml/min，置换液流量l～4 L/h；连续24 h CVVH治疗，前置换方式补充置换液(上海富民长征药业有限公司)。CVVH停止指标：患者的临床症状改善，包括脓毒血症的病情稳定，尿量＞50 ml/h，生命体征基本平稳，心率稳定在90次/min以下。

1.3 观察指标监测治疗前和治疗24 h、48 h、72 h的心率(HR)、呼吸(R)、氧合指数(PaO2/FiO2)、血氧饱和度(SaO2)、外周血尿素氮(BUN)和肌酐(Cr)的变化；放射免疫检测治疗前和治疗72 h外周血白介素-6 (IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)的变化，以及APACHEⅡ评分情况。放射免疫分析药盒购于北京北方生物技术研究所，检测过程严格按试剂盒说明书操作。

1.4 统计学方法采用SPSS13.0软件进行分析。计量资料用均数±标准差()表示，治疗前、后比较采用配对资料t检验和单因素重复测量方差分析；计数资料用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CVVH治疗情况47例患者平均治疗时间为(79.1±32.6)h；应用低分子肝素23例次，用量(6 409.3±2 032.5)U，应用肝素钠24例次，用量(50.1± 26.6)mg；29例患者持续CVVH治疗72 h，18例患者持续CVVH治疗72～120 h。

2.2 检测指标变化CVVH治疗72 h，33例患者的临床症状明显改善，其中29例患者的监测指标HR、R、PaO2/FiO2、SaO2恢复正常，APACHEⅡ评分明显下降(P＜0.05)，血清炎症介质IL-6及TNF-α明显下降(P＜0.05)；另外14例患者的临床症状无改善甚至恶化，监测指标HR、R、PaO2/FiO2、SaO2及APACHEⅡ评分无改善，但血清炎症介质IL-6及TNF-α明显下降(P＜0.05)。见表1、表2。

表1 47例脓毒血症合并急性肾衰患者治疗前和治疗24 h、48 h、72 h监测指标的变化()

表1 47例脓毒血症合并急性肾衰患者治疗前和治疗24 h、48 h、72 h监测指标的变化()

注：与治疗前比较，*P＜0.05。

监测指标症状改善组(n=33)症状未改善组(n=14) HR(次/min) R(次/min) PO2/FiO2SaO2(%) Cr(µmol/L) BUN(mmol/L)治疗前107.0±17.2 24.2±6.7 195.6±29.3 90.2±4.1 266.5±40.2 20.2±6.7治疗24 h 102.3±15.0 21.2±7.4 257.4±40.2 90.7±5.2 190.1±33.5 17.5±5.6治疗48 h 96.5±14.6 19.6±6.1 303.6±38.4 92.5±6.4 124.7±12.5 13.1±4.5治疗72 h 80.6±10.4⋆18.6±5.4⋆361.5±47.4⋆95.5±4.6⋆88.3±11.4⋆8.2±3.4⋆治疗前109.6±18.4 23.4±6.6 202.5±30.5 91.2±6.7 341.5±47.4 19.5±6.4治疗24 h 109.1±20.5 22.5±7.3 210.0±26.7 90.5±6.6 341.5±47.4 17.7±6.2治疗48 h 110.5±22.1 23.5±7.5 219.7±31.3 90.4±6.8 341.5±47.4 20.7±6.3治疗72 h 111.6±25.5 24.4±7.9 200.6±34.1 90.8±7.4 341.5±47.4 21.7±7.6

表2 47例脓毒血症合并急性肾衰患者治疗前和治疗72 h血清炎症介质和APACHEⅡ评分的变化()

表2 47例脓毒血症合并急性肾衰患者治疗前和治疗72 h血清炎症介质和APACHEⅡ评分的变化()

注：与治疗前比较，*P＜0.05。

指标IL-6(ng/L) TNF-α(ng/L) APACHEⅡ(分)症状改善组(n=33)治疗前70.3±17.1 60.5±18.2 14.8±6.2治疗72 h 31.2±14.9⋆35.3±15.3⋆11.1±5.4⋆症状未改善组(n=14)治疗前73.1±18.3 64.3±16.7 15.3±7.6治疗72 h 45.5±17.4⋆39.4±16.4⋆15.9±8.2

2.3 预后治疗7～10 d，18例患者死亡；其中早期(出现急性肾衰12 h内)采用CVVH治疗的27例患者有10例死亡，非早期(出现急性肾衰12 h以上)采用CVVH治疗的20例患者有8例死亡，两者差异无统计学意义(χ2=0.043，P=0.836)。

3 讨论

脓毒血症是机体对感染包括细菌、病毒、真菌等的一种全身性反应。1991年，美国胸科医师学会(ACCP)和世界危重病医学协会(SCCM)首次将脓毒血症定义为感染所致的全身炎症反应(SIR)。2001年世界危重病医学协会、欧洲危重病协会、美国胸科医师学会、美国胸科学会和外科感染学会共同再次对感染引起的SIRS进行了详细的界定。目前研究认为，脓毒血症的具体发病机制是由于大量不断繁殖的病原菌及其产生的毒素和感染诱发的细胞因子等引发机体的过度炎性反应，导致机体的免疫系统、凝血/纤溶系统以及代谢微循环障碍，最终诱发脓毒血性休克和多器官功能障碍，其中脓毒血症合并急性肾衰被认为是严重脓毒血症期，预后较差。近年来研究证实，CVVH可清除细胞因子包括IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α等炎症介质，阻断炎症的级联反应，稳定患者的生命体征和内环境，阻止脓毒血症的进展[5]。因此，CVVH通过清除溶质、稳定内环境、调节免疫等作用，能够辅助缓解SIRS导致的肾损伤，有利于急性肾衰的改善[6]。

本研究对47例脓毒血症合并急性肾衰患者的临床资料进行了回顾性分析，所有患者均在治疗原发病基础上给予抗脓毒血症和急性肾衰的相应治疗。结果显示，采用CVVH治疗72 h后，33例患者的症状改善，其中29例的HR、R、PaO2/FiO2、SaO2恢复正常，APACHEⅡ评分明显下降，血清炎症介质IL-6及TNF-α亦明显下降；另外14例症状无改善患者的HR、R、PaO2/FiO2、SaO2及APACHEⅡ评分无改善，但血清炎症介质IL-6及TNF-α亦有显著降低。上述结果提示脓毒血症合并急性肾衰采用CVVH治疗可以有效清除全身过多的炎症介质，对病情进展有显著的改善作用，但脓毒血症合并急性肾衰患者的病情复杂，受原发病以及其他多种因素的影响，清除全身过多的炎症介质仅仅是重症患者处置措施之一。荆晓江等[7]报道38例重症患者(其中21例伴急性肾衰)应用持续肾脏替代治疗，大部分患者内环境紊乱迅速得到改善，肾脏功能好转、平稳，但病死率仍高达59%。宁波等[8]报道21例心源性休克早期应用CVVH治疗可以有效提高患者的生存率。本研究47例脓毒血症合并急性肾衰患者中有18例患者死亡，早期与非早期采用CVVH治疗的死亡率差异未发现有统计学意义。考虑其原因一方面是本研究的病例数据偏少，另一方面与脓毒血症合并急性肾衰患者的死亡率较高有关，需要深入进行相关的临床研究明确最适合的应用群体，以及制定新的治疗措施，最大程度上降低其死亡率。

综上所述，持续血液滤过治疗脓毒血症合并急性肾衰是降低血清中炎症介质水平的有效措施之一，对于急性肾衰及脓毒血症的转归有较好的临床价值，但是否早期应用能够降低患者的死亡率仍需要开展深入的临床研究。

[1]Galley HF.Oxidative stress and mitochondrial dysfunction in sepsis[J]. BrJAnaesth,2011,107(1)：57-64.

[2]田金飞,汤彦,十堰.脓毒血症研究进展[J].内科急危重症杂志, 2012,18(1)：14-16.

[3]Levy MM,Fink MP,Marshall JC,et al.2001 SCCM/ESICM/ACCP/ ATS/SIS international sepsis definitions conference[J].Crit Care Med,2003,31(4)：1250-1256.

[4]Bellomo R,Ronco C,Kellum JA,et al.Acute renal fai1ure definition,outcome measures,animal models,fluid therapy and information technology needs：the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative(ADQI)Group[J].Crit Care,2004,8(4)：204-212.

[5]黄鹏,王春友,吴河水,等.持续血液滤过治疗高脂血症性急性胰腺炎24例[J].世界华人消化杂志,2012,20(11)：964-968.

[6]苏伟,黄昭,杨智,等.NMRC-DHP联合CVVH对脓毒血症合并急性肾损伤患者的炎症介质清除和器官功能保护作用[J].广东医学,2011,32(18)：2419-2422.

[7]荆晓江,岳淑琴,黄文辉,等.持续血液滤过救治危重患者临床效果分析[J].中国实用内科杂志,2006,26(Suppl2)：141-143.

[8]宁波,张赤兵,马宇洁,等.持续血液滤过治疗心源性休克临床观察[J].空军总医院学报,2010,26(1)：38-39.

R631+.2

B

1003—6350（2012）24—024—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.24.010

2012-07-26)

李翠(1973—)，女，海南省琼海市人，副主任医师，学士。