PFN治疗股骨粗隆间骨折31例疗效分析

史东平，李垠，宋波，厉雷明

(连云港市第一人民医院骨科，江苏连云港222002)

PFN治疗股骨粗隆间骨折31例疗效分析

史东平，李垠，宋波，厉雷明

(连云港市第一人民医院骨科，江苏连云港222002)

目的探讨PFN治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法2008年2月～2011年4月本科采用股骨近端交锁髓内钉(PFN)内固定治疗股骨粗隆间骨折31例，年龄43～82岁，平均年龄63岁，按Evans分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型6例，Ⅲ型8例，Ⅳ型14例。结果随访时间平均11个月，平均愈合时间为4～5个月。根据Harris髋关节功能评分：优17例，良11例，一般2例，差1例，优良率为90.3%。结论股骨近端交锁髓内钉(PFN)内固定治疗股骨粗隆间骨折具有固定牢固、防旋转的优点，创伤小，符合微创技术的治疗要求，是治疗股骨粗隆间骨折的理想内固定选择。

股骨粗隆间骨折；股骨近端交锁髓内钉；内固定

股骨粗隆间骨折(Intertrochanteric femoral fractures)是指股骨颈基底至小转子水平以上部位的骨折[1]，是临床最常见的髋部疾病之一，老年人的发病率较高，保守治疗容易发生髋部内翻畸形以及长期卧床引起的肺部感染、褥疮及尿路感染等致命性并发症。随着社会交通的发展，中国人口老龄化速度加快，该病的发病数量呈上升趋势。目前治疗上多数学者[2]都提倡手术治疗治疗，以减少卧床带来的并发症。自2008年2月至2011年4月，我们采用股骨近端交锁髓内钉(Proximal femoral nail，PFN)闭合复位内固定治疗股骨粗隆间骨折31例，取得了较为满意的临床效果，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料本组31例，其中男19例，女12例，年龄43～82岁，平均年龄63岁，按Evans分型：I型3例，Ⅱ型6例，Ⅲ型8例，Ⅳ型14例。所有病例均为新鲜骨折，致伤原因：步行摔伤18例，车祸9例，从高处跌落伤4例。15例患者合并有高血压、糖尿病、冠心病、慢性支气管炎等内科疾病。手术时间为伤后2～7 d。住院时间为11～20 d，平均17 d。

1.2 手术方法入院后予以常规下肢皮肤牵引5 kg，老年患者充分做好术前准备，联系内科会诊治疗，病情稳定后手术。采用全身或连续硬膜外麻醉，患者取仰卧位于骨科复位床上，行骨折闭合复位，将患肢置于骨科复位床的足支撑架中，在同侧腹股沟处放一个带软挚的会阴支柱器，以避免压迫伤及阴唇或阴囊。骨折复位可先将下肢外展外旋进行轻柔的牵引，继之内收、内旋、牵引患肢至骨折复位满意，如有残余的内翻、后倾或旋转畸形必须给予矫正，在C型臂X线机监视下复位及手术。复位满意后，常规消毒铺巾，自大粗隆顶点向近端作纵行切口，长6～8 cm，开口器开路后将导针从股骨大粗隆顶点偏内0.5 cm处插入髓腔内，正、侧位X线透视证实导针位置好后，以空心钻扩大开口，髓内适当扩髓。将安装好的PFN用手力插入股骨近端髓腔内，插入深度合适后，确定前倾角，以导针从大粗隆下方1.5～2 cm处以130°角分别打入股骨颈螺钉及髋螺钉的导针。正、侧位X线透视位置正确后，先拧入股骨颈拉力螺钉，再拧入防旋髋螺钉，然后行远端锁定。C型臂X线机再次检查骨折对位好、内固定稳固，锁钉在位后，彻底止血，冲洗后关闭切口，留置负压引流管。见图1。

图1 X线片图

1.3 术后处理术前2 h予以抗生素一次，手术后常规给予抗生素3 d及骨科常规护理，有肺部感染者可延长抗生素使用时间，引流管留置24～72 h，术后第二天开始练习股四头肌的收缩及脚背的屈伸，使用低分子肝素抗凝防治下静脉血栓，术后3 d开始练习膝关节的屈曲，术后平均2～3 d坐位锻炼，术后l周在助步器辅助下离床不负重行走，术后12～14 d拆线，根据患者术前身体状况及骨折严重程度、恢复情况决定开始部分负重的时间，术后复查照片提示骨折愈合后可完全负重，骨质疏松患者术前术后抗骨质疏松治疗。

2 结果

31例患者均得到随访，随访时间平均11个月(6～18个月)，平均手术时间92 min(65～140 min)。术中出血量平均180 ml(100～500 ml)。术后无感染及术后皮肤坏死，患者的平均部分负重时间为4周(3～6周)，患者X线片显示骨折后完全愈合负重行走，骨折愈合平均时间为4.5个月(3～6个月)，日常生活基本能够自理。根据Harris髋关节功能评分标准[3]：优，90～100分；良，80～89分；可，70～79分，差，＜70分。31例患者中，优17例，良11例，一般2例，差1例，优良率为90.3%。

3 讨论

股骨粗隆间骨折是临床一种多发病，老年人多见，占髋部骨折的31%～51%[4]，手术治疗该疾病已达成共识。目前临床上常用的手术方法为骨折复位内固定，也有学者开始采用人工股骨关节置换治疗老年人不稳定型股骨粗隆间骨折[5]，但仍有争议。内固定治疗主要有动力髋螺钉(Dynamic hip screw，DHS)、股骨近端交锁髓内钉(PFN)等。DHS系统由于应力遮挡及钢板下骨膜缺血容易引起钢板下骨质疏松，粉碎性骨折又容易骨膜剥离过多而致骨折块血运影响，导致骨折延迟愈合甚至不愈合[6]。而且，DHS还有手术暴露广泛、创伤大、失血多等缺点。PFN为髓内固定，可避免骨折的短缩和移位，应力更小，对小粗隆、后内侧皮质的完整与否要求不高，减少畸形愈合的发生率，特别适用于严重粉碎的不稳定股骨粗降间EvansⅣ型骨折。而且，由于骨质疏松的老年患者容易造成股骨距塌陷、股骨颈缩短、髋内翻，甚至还会发生螺钉切出股骨头，从生物力学的角度出发，采用微创方法置入髓内钉进行内固定对患者最有利[7]。闭合复位可保留骨折断端的血供，这是骨折愈合的一个重要因素，髓内固定不需要剥离软组织，从而减少手术创伤、失血、术后感染及切口发生并发症的危险。而且采用股骨近端髓内针固定，其手术切口小、出血少，多可闭合复位置钉，对骨折部位影响小，术后可早期负重，更符合微创原则。因此，PFN更适宜作为粗隆间骨折的内固定物，我院用PFN治疗股骨粗隆间骨折的结果表明，用PFN治疗股骨粗隆间骨折，可减少手术创伤和术中出血量，缩短患者卧床和住院时间，提高骨折愈合率而降低内固定失败率。

骨折复位的质量严重影响手术的效果，尽可能闭合复位满意后再开始手术，如果不能在术前闭合复位，将延长手术时间，增加出血量。入钉点的位置确定至关重要，我们选择入钉点位置位于大粗隆顶端稍偏内侧0.5 cm处，而不是在梨状窝，这与主钉本身的角度有关，因为股骨近端髓腔的外侧缘向近端的延长线正好在大粗隆顶点偏内这个部位，从该部位入钉可使钉体正好位于股骨近端髓腔中央。拉力螺钉安放的理想位置应在股骨矩上、股骨头中心偏下方，螺钉尖应位于股骨头软骨下1 cm处，此处骨质致密，对螺丝钉的把持力较强，螺钉不易穿出股骨头，可满足术后早期活动、功能锻炼的需要。拉力螺钉的钻入是经导向装置进行，正侧位X线确认螺钉位于股骨颈中心偏下方。PFN也有一定的局限性[7]，特别是对于大粗隆严重粉碎性骨折，髓内针在大粗隆部有向外侧移位而导致骨折固定不稳的趋势。PFN的防旋螺钉进骨皮质点及受力部位靠近大粗隆，存在固定不稳，难以有效控制旋转的缺点。由于很多老年患者骨质疏松严重，大粗隆本身就已经爆裂或者在尖锥开路时大粗降被尖锥劈裂，如果勉强在正常入钉点打入髓内钉，很可能会导致骨折碎裂更严重、术后内固定物稳定性下降。此类骨折首先要求术中良好的复位及插入髓内针时尽量避免骨折分离，利用加压作用减少骨折分离，远端锁钉不能采用动力锁定，否则会因为髓内针的相对滑动导致近端外移。

骨质疏松的患者由于一定时间的制动，以及内固定物的应力遮挡效应引起骨质的吸收，致骨质强度下降，其对内固定的支持力下降，如果为了预防长期卧床的并发症，早期负重易会引起内固定移位，骨折不愈合以及畸形愈合如髋内翻，所以对于此类患者我们常规术前术后按照邱贵兴等[8]研究给予钙剂、维生素D和降钙素联合治疗，可获得满意疗效。

总上所述，采用PFN内固定治疗股骨粗隆间骨折具有髓内固定牢固、应力分散、防旋转的优点，手术操作简单、创伤小、失血少，符合微创技术的治疗要求，是治疗股骨粗隆间骨折的理想内固定选择，具有较好的临床应用价值。

[1]王亦璁.骨与关节损伤[M].北京：人民卫生出版社,2007：1179-1186.

[2]Hohendorf B,Meyer P,Menezas D,et a1.Treatment results and c0mplications after PFN osteosynthesis[J].Unfallchimrg,2005, 108：938-953.

[3]Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures：Trearment by mold arthroplasty[J].J Bone Joint Surg,1969,51(A)：737-755.

[4]Haidukewych WGJ,Israel TA,Berry DJ.Reverse obliquity fractures of the interthochanteric regoin of the femur[J].J Bone Joint Surg Am,2001,83：643-50

[5]陈义藩,肖代坤,郑宁,等.人工股骨头置换治疗老年股骨粗隆间粉碎性骨折的疗效分析[J].实全科医学,2007,5(4)：297-298.

[6]罗从风,朱越,王磊,等.459例动力髋螺钉治疗股骨粗隆周围骨折结果分析[J].中华创伤骨科杂志,2002,4(3)：188-191.

[7]吴雪晖,王序全,谢肇,等.股骨近端髓内针治疗股骨粗隆间骨折的疗效评估[J].第三军医大学学报,2007,29(7)：617-619.

[8]邱贵兴,吴志宏,沈建雄,等.阿仑磷酸钠治疗伴骨质疏松的髋部骨折[J].中华外科杂志,2004,42(6)：347-350.

Clinical effect of proximal femoral nail in the treatment of 31 cases of intertrochanteric femoral fracture.

SHI Dong-ping,LI Yin,SONG Bo,LI Lei-ming.Department of Orthopedics,the First People's Hospital of Lianyungang City, Lianyungang 222002,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo explore the clinical effect of proximal femoral nail(PFN)in the treatment of patients with intertrochanteric femoral fracture.MethodsFrom February 2008 to April 2011,31 patients aged 43～82 years old (63 years old in average)with intertrochanterie femoral fracture

close reduction and intramedullary fixation using proximal femoral nail(PFN).According to Evans'classification,3 cases were graded as typeⅠ,6 cases as typeⅡ,8 cases as typeⅢ,and 14 cases as typeⅣ.ResultsThe mean duration of fellow-up was 11 months.The average time of fracture healing was 4.5 months.According to Harris hip score system,the results were excellent in 17 cases,good in 11 cases,medium in 2 cases and inferior in 1 case.The excellent and good rate was 90.3%.ConclusionPFN is an ideal internal fixation for the treatment of intertrochanteric femoral fracture because it can fix fracture rigidly,anti-rotatively,and mini-invasively.

Intertrachanteric femoral fractures;Proximal femoral nail;Internal fixaton

R683.42

A

1003—6350（2012）18—061—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.18.028

2012-03-02)

；史东平(1977—)，男，山西省新绛市人，主治医师，硕士。