超声诊断Oddi括约肌闭锁不全症的价值

陈树寰

(屯昌县人民医院功能科，海南 屯昌 571600)

超声诊断Oddi括约肌闭锁不全症的价值

陈树寰

(屯昌县人民医院功能科，海南 屯昌 571600)

目的 探讨超声成像诊断Oddi括约肌闭锁不全的价值。方法回顾性分析经X线造影、CT和内镜等检查证实的11例Oddi括约肌闭锁不全患者资料，与15例无Oddi括约肌闭锁不全者对比。受检者进行了胆道、胰腺、胃和十二指肠超声成像检查，观察测量饮水400～600 ml前后胆总管内径和是否有十二指肠内容物经胆总管壶腹部返流进入胆总管，并比较胆总管内径变化。结果11例Oddi括约肌闭锁不全患者饮水后均出现返流征和胆总管扩张，对照组无返流征和胆总管扩张，比较二者胆总管内径差异有统计学意义(P＜0.001)。结论超声成像能发现Oddi括约肌闭锁不全返流征和胆总管扩张特征性改变，简便易行，具有推广应用价值。

Oddi括约肌闭锁不全；胆总管；超声成像

在临床工作中发现有些患者因反复发作右上腹痛就诊却难以找到病因，部分患者因胆囊结石、胆管结石疼痛经手术治疗后疼痛仍然未明显缓解，这给诊疗工作带来挑战。Oddi括约肌功能障碍和结构异常与反复发作右上腹痛关系密切，其中包括Oddi括约肌闭锁不全。本文应用超声成像对右上腹疼痛不适患者评价Oddi括约肌闭锁不全，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2004年5月至2011年3月收治的Oddi括约肌闭锁不全患者11例，均经X线钡餐、增强CT、内镜逆行胆胰管造影(ERCP)和内镜检查证实，其中男8例，女3例，年龄28～76岁，平均59岁。主要临床表现为反复发作的餐后右上腹疼痛、不适，或整个上腹部间歇性胀痛，其中6例患者有胆道手术史。无症状的同时期15例受检者(其中有胆道手术史者5例)被选为对照组，其中男7例，女3例，年龄30～75岁，平均56岁。

1.2 仪器与方法 检查用仪器为ESOATE MyLab20及PHILIPS HD11 XE彩色多普勒超声诊断仪，探头频率均为3～5 MHz。被检查者禁食禁水8～12 h后行上腹部常规检查，包括肝脏、胆道、胰腺、胃和十二指肠。检查时取平卧位或左侧卧位，调节仪器探测条件至最佳状态，注意对肝内外胆管、壶腹部、胰头及十二指肠进行观察。先空腹检查，观察肝内外胆管、壶腹部、胰头及十二指肠，重点观察胆总管结构和内部回声，在胆总管中下段测量内径3次，再在剑突下右中腹部用手掌对腹部加压时测量胆总管中下段内径3次，记录有关数据和图像；之后让被检查者快速饮水400～600 ml，观察肝内外胆管、壶腹部、胰头及十二指肠，重点观察胆总管结构和内部回声，注意有无胆总管返流征，在胆总管中下段测量内径3次，再在剑突下右中腹部用手掌对腹部加压时测量胆总管中下段内径3次，记录有关数据和图像。对胆总管在饮水前后的内径平均值进行对比较。

1.3 统计学处理 连续性数据以均数±标准差(x-±s)表示，对胆总管在饮水前后及加压前后的内径平均值比较用配对资料t检验和成组资料独立样本t检验分析。采用SPSS11.5统计软件(SPSS Inc.Chicago，IL)数据处理分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

Oddi括约肌闭锁不全患者及对照组胆总管内径及比较见表1。11例Oddi括约肌闭锁不全患者饮水后均观察到返流征，扪压中上腹部时更明显；15例对照组未见返流征。11例Oddi括约肌闭锁不全患者中有肝内外胆管积气9例(81.8%)，胆囊多发结石并慢性胆囊炎2例(18.2%)，胆囊萎缩1例(9.1%)，胆总管结石并胆管炎3例(27.3%)。15例对照组中有胆囊结石者7例(46.7%)，肝脏胆道胰腺及胃肠未见异常者3例(20.0%)。Oddi括约肌闭锁不全患者及对照组胆总管内径在空腹时、空腹加压时、饮水后及饮水后加压时比较差异均有统计学意义(各P＜0.001)。Oddi括约肌闭锁不全患者胆总管内径在空腹时和空腹加压时比较差异无统计学意义(P=0.34)，在饮水后及饮水后加压时比较差异有统计学意义(P＜0.001)，在空腹(加压)时和饮水后(加压)时比较差异均有统计学意义(P＜0.001)。对照组胆总管内径在空腹时和空腹加压时比较、饮水后及饮水后加压时比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。图1示Oddi括约肌闭锁不全返流征及胆总管扩张。

表1 Oddi括约肌闭锁不全患者及对照组胆总管内径及比较

表1 Oddi括约肌闭锁不全患者及对照组胆总管内径及比较

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图1 Oddi括约肌闭锁不全返流征及胆总管扩张

3 讨论

Oddi括约肌纤维主要由胆总管括约肌、胰管括约肌及壶腹括约肌的平滑肌纤维组成，长6～10 mm，完全位于十二指肠壁内，其主要的生理功能是调节、控制胆汁和胰液的排放。一种或多种原因导致Oddi括约肌器质性和/或功能失调均可发生Oddi括约肌闭锁不全，局部表现为胆道下端Oddi括约肌松驰、胆道出口功能障碍、胆管系统扩张和胆汁返流。该病病因复杂，有的还不完全明确，主要与下列因素有关：(1)先天性发育异常：Oddi括约肌任何一部分发育不全或整个括约肌缺如[1-5]；(2)神经体液调节障碍：正常胆囊和Oddi括约肌的活动是协调的，表现为Oddi括约肌收缩时胆囊舒张，Oddi括约肌舒张时胆囊收缩。正常情况下,这种活动是在神经体液调节下完成的，不论何种原因导致的神经体液调节障碍，使Oddi括约肌处于非生理状态下的功能不全时均可导致本病[5-7]；(3)医源性损伤：ERCP、胆总管探查术、胆道手术后T管引流等可直接或间接损伤Oddi括约肌，导致括约肌功能减退甚至消失[1-2,5,7-10]；(4)胆石症、胆道蛔虫、十二指肠郁积症、十二指肠球后溃疡及炎症、十二指肠降部憩室及憩室炎、胰腺炎等均可直接或间接累及Oddi括约肌，引起括约肌局部充血、水肿，有的发生纤维化，导致粘连、狭窄、变形，从而影响Oddi括约肌结构和功能[1-2,5,7-11]。

Oddi括约肌闭锁不全诊断比较困难，Oddi括约肌功能障碍致胆总管压力增高和疼痛的较多，关于闭锁不全的少[1-2,5-11]。既往的诊断方法[1-4,6-11]主要根据患者的腹部X线平片、上消化道X线气钡双对比造影、CT、MRI、核素显像和ERCP检查征象；主要表现为胆管积气、胆总管轻度扩张、壁毛糙、造影剂进入胆道、肝内胆管呈枯树枝状改变等。内镜可直视观察Oddi括约肌情况。超声诊断Oddi括约肌闭锁不全的依据是胆总管返流征和胆总管扩张。实时超声检查时可见十二指肠液返流进入胆总管内，可动态观察返流束活动，是Oddi括约肌关闭不全的可靠依据。本组资料中11例患者均可观察到胆总管返流征和胆总管扩张。

胆总管有无返流与十二指肠内压力高低及Oddi括约肌是否关闭不全有关[5-7]。当十二指肠肠腔空虚(腔内压力较低)时无返流现象，胆总管内液无阻力地排入十二指肠，其管径不扩张；当Oddi括约肌十二指肠一侧压力增高超过胆总管内压而Oddi括约肌闭锁不全时则容易出现返流并使胆总管扩张。本组11例Oddi括约肌闭锁不全者的胆总管内径在饮水加压前后发生显著性变化支持上述压力变化改变形态的观点。长期返流病变可使胆总管扩张和发生炎症改变而影响Oddi括约肌结构完整性，Oddi括约肌闭锁不全前形成的胆总管扩张在发生返流后可加重胆总管和Oddi括约肌损害而使胆总管扩张更明显[5-7]。本组资料中11例Oddi括约肌闭锁不全者的胆总管内径明显宽于对照组。既往研究表明[12]，胆总管内径在中老年人中随年龄增加可增宽，但一般不超过10 mm；在胆囊切除后可增宽，但增宽的范围有限，无经Oddi括约肌的返流征。本组15例对照组的胆总管内径显著性小于Oddi括约肌闭锁不全者且无返流征。通过对返流征有无的观察还可以分辨扩张的胆总管下端有无梗阻，有返流者表明无明显梗阻存在。

与X线造影可见造影剂进入肝内外胆管而清晰客观显示返流证据相比，超声显示返流液体经壶腹部流入胆总管内的情况主要是观察动态表现，对胆总管以上部位的情况有时难以观察到动态变化，因而难以发现轻微返流。

与内镜、ERCP等其他检查方法相比，超声检查诊断Oddi括约肌闭锁不全方便、易行、无辐射，易被患者接受。在临床超声检查时，当超声所见与患者的症状不符合时，饮水后观察可改善效果，若出现胆总管扩张及返流征表现，即可诊断Oddi括约肌闭锁不全，这样可有效减少漏诊，因而饮水后超声观察Oddi括约肌闭锁不全的应用价值较高，值得推广应用。

综上所述，超声检查能够发现Oddi括约肌闭锁不全所致的返流征及胆总管扩张的特征性表现，经济无创，方便易行，具有较高的临床实用价值，值得应用和推广。

[1]陈振强,刘国瑞,郭岳霖,等.奥狄氏括约肌闭锁不全症的影像学诊断[J].罕少疾病杂志,2004,11(5):15-17.

[2]周继良,龚洪翰.奥狄氏括约肌功能不全的CT诊断[J].现代医用影像学,2002,11(3):131-132.

[3]Frates RE.Incompetence of the sphincter of Oddi in the newborn [J].Radiology,1965,85(5):875-879.

[4]Kirks DR,Baden M.Incompetence of the sphincter of Oddi associated with duodenal stenosis[J].J Pediatr,1973,83(5):838-840.

[5]Bistritz L,Bain VG.Sphincter of Oddi dysfunction:managing the patient with chronic biliary pain[J].World J Gastroenterol,2006,12 (24):793-802.

[6]Zhang ZH,Wu SD,Wang B,et al.Sphincter of Oddi hypomotility and its relationship with duodenal-biliary reflux,plasma motilin and serum gastrin[J].World J Gastroenterol,2008,14(25):4077-4081.

[7]吴硕东,田 雨.Oddi括约肌功能异常与胆管胆色素结石病[J].外科理论与实践,2007,12(4):312-313.

[8]贾培万.9例奥狄括约肌闭锁不全诊断分析[J].中国煤炭工业医学杂志,2004,7(2):167-169.

[9]谢在龙,郝先栋.奥狄氏括约肌麻痹的影像诊断[J].医学影像杂志,1998,8(4):250-251.

[10]Schofer JM.Biliary causes of postcholecystectomy syndrome[J].J Emerg Med,2010,39(4):406-410.

[11]Lary MA,Meier DE.Sphincter incompetence caused by common bile duct stones[J].Surgery,1983,93(4):538-540.

[12]Kaim A,Steinke K,Frank M,et al.Diameter of the common bile duct in the elderly patient:measurement by ultrasound[J].Eur Radiol,1998,8(8):1413-1415.

Value of ultrasound in the assessment of incompetence of the sphincter of Oddi.

CHEN Shu-huan.
Department of Function,People's Hospital of Tunchang County,Tunchang 571600,Hainan,CHINA

ObjectiveTo evaluate incompetence of the sphincter of Oddi using ultrasound.MethodsThe Clinical data of 11 patients with incompetence of the sphincter of Oddi(the study group),confirmed by contrast-enhanced X ray imaging,CT,and endoscopy,and 15 subjects without incompetence of the sphincter of Oddi(the control group)were retrospectively reviewed.Abdominal ultrasound was performed in the patients with focus on reflux of liquid from duodenum to common bile duct(CBD)and change of CBD.The sonography was performed at conditions of 12 hours fasting and after intake of 400～600 ml water,before and after pressing the epigastrium,respectively.The caliber of CBD at different conditions were compared between the two groups.ResultsReflux of liquid from duodenum to CBD was found in 11 patients in the study group after water intake,which did not appear in the subjects in the control group.In the study group,CBD dilated obviously after water intake and became overt when the middle epigastrium was pressed.Such phenomena did not occur in the control group.The caliber of CBD showed statistically signifi-cant difference between the two groups(P＜0.001).ConclusionUltrasound can detect the reflux of liquid from duodenum to CBD,and it is noninvasive,ready accessible and valuable for the evaluation of the incompetence of the sphincter of Oddi.

Incompetence of the sphincter of Oddi;Common bile duct(CBD);Ultrasonography

R445.1

A

1003—6350（2012）20—101—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.20.044

2012-03-11)

陈树寰(1973—)，男，海南省屯昌县人，主治医师，本科。