我院2006–2010年头孢吡肟使用强度与医院内病原菌耐药率相关性分析

孟德宝 黎朝晖 薛学温 宋金明 隋忠国

（1青岛大学医学院附属医院药学部，山东 青岛 266003；2青岛大学职工医院，266000）

抗菌药物是临床上应用最广泛和最重要的一类药物，它的使用大大减少了院外感染的病死率和并发症。随着抗菌药的广泛使用甚至是滥用，以及抗菌药物的不断更新和增多，院内感染病原菌对抗菌药物的耐药性明显增加，同时细菌也在发生相应的耐药变迁，呈多重耐药性，并逐年增高。头孢吡肟为第四代半合成头孢菌素，抗菌谱及抗菌活性与第三代头孢菌素相似，但抗菌谱有了进一步扩大。对革兰阳性菌、阴性菌，包括肠杆菌属、绿脓杆菌、嗜血杆菌属、奈瑟淋球菌属、葡萄球菌及链球菌都有较强抗菌活性，临床用于敏感菌所致的下呼吸道、皮肤和骨组织、泌尿系、妇科和腹腔感染以及菌血症等[1]。本文通过研究头孢吡肟使用强度与医院内病原菌耐药率的相关性，为临床合理使用抗菌药物、降低病原菌对头孢吡肟的耐药率提供理论依据。

1 材料与方法

1.1 标本来源本院检验科细菌室收集2006-2010年各科室的临床送检标本，包括痰、分泌物、咽拭子、血、尿液等。

1.2 细菌分离鉴定及药敏试验法国生物梅里埃公司ATP expression系统及配套试剂，全自动微生物鉴定，进行菌株鉴定及药敏试验。

1.3 细菌耐药率

本院2006-2010年检验科公布的统计结果。

1.4 头孢吡肟使用强度

利用药库计算机管理系统，统计我院2006-2010年的头孢吡肟年度使用量，以“g”为单位。限定日剂量（DDD）依据世界卫生组织（WHO）规定的剂量和《新编药物学》（第16版）推荐的常用剂量确定。用药频度（DDDs）＝药物消耗总量/相应的DDD值，DDDs越大，说明此药物使用频率越高。抗菌药物使用强度（Antibiotics use density，AUD）以平均每日每百张床位所消耗抗菌药物的DDD数（即DDD/100人天）表示，其值＝（DDDs/用药总人天数）×100，可以测算住院人群暴露于抗菌药物的广度、强度。

1.5 利用SPSS 16软件将头孢吡肟的年度AUD与常见病原菌的耐药率进行相关性分析，相关系数用r表示。常见病原菌选取鲍曼不动杆菌（Acinetobacter baumannii）、大肠埃希菌（Escherichia coli）、肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumonia）、嗜麦芽寡养食单胞菌（Stenotrophomonas maltophilia）、铜绿假单胞菌（Pseudomonas aeruginosa，PA）和阴沟肠杆菌（Enterobacter cloacae）。

2 结果与分析

2.1 头孢吡肟在2006-2010年的AUD逐年增加，见表1。

2.2 同期6种病原菌的耐药菌株数及耐药率见表2、图1。

2.3 头孢吡肟的AUD与致病菌耐药率的相关性分析结果见表3，在过去的5年里随着头孢吡肟的AUD不断增大，鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌的耐药率也逐渐增加，两者有相关性（P＜0.05），与肺炎克雷伯菌、嗜麦芽寡养食单胞菌、阴沟肠杆菌耐药率的相关性无统计学意义，头孢吡肟的AUD与铜绿假单胞菌的耐药率显著相关，但趋势刚好相反（P＜0.01）。

表12006-2010 年头孢吡肟的AUD

表2 2006-2010年6种病原菌对头孢吡肟的耐药菌株及耐药率（%）

图1 2006-2010年6种病原菌对头孢吡肟的耐药率（%）

表3 头孢吡肟的AUD与致病菌耐药率的相关性

3 讨论

掌握医院抗菌药物的使用情况，对于促进合理用药具有十分重要的意义。AUD是目前监测抗菌药物使用情况的最重要指标，可实现各种水平的比较，如不同病区、医院、地区，甚至不同国家，能更准确地反映抗菌药物的消耗情况[2-3]。通过对医院抗菌药物AUD与病原菌耐药性的相关性分析，可以更好地分析药物使用与耐药率变化的规律。

3.1 《抗菌药物临床应用管理办法》（征求意见稿）规定，医疗机构应当开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，采取相应措施：对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用；对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂停临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。通过回顾性分析，发现头孢吡肟在我院的AUD逐年增大，鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌两种病原菌对头孢吡肟的耐药率逐年增加，在2010年耐药率分别达到59.40%和69.16%，临床上已不能用于经验治疗，这与头孢吡肟的使用甚至滥用密不可分。头孢吡肟的AUD与肺炎克雷伯菌的耐药率无相关性，主要原因是4年以来肺炎克雷伯菌的耐药率一直保持在50%左右，达到了一个高耐药的平台期。

嗜麦芽寡养单胞菌临床科室的分布以呼吸内科、重症监护病房、神经外科和血液内科为主，主要标本来源是痰液，呼吸道是嗜麦芽寡养单胞菌常见的定植部位，重症患者因长期使用第三、四代头孢类抗菌药物和碳青酶烯类广谱抗菌药物等药物控制其他革兰阴性杆菌，正常菌群遭破坏而有利于嗜麦芽寡养单胞菌的优势生长，而这也正是造成患者多重感染的原因[4-5]。嗜麦芽寡养食单胞菌对头孢吡肟的耐药率每年都超过75%，临床已经不能针对该病原菌使用该药。

自第三代头孢菌素广泛应用于临床以来，细菌产生的β-内酰胺酶已发生了变异。超广谱β-内酰胺酶（ESBL）既可水解青霉素类药物，也能破坏头孢菌素类药物，特别是第三代头孢菌素，革兰阴性杆菌中的大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌是主要的产ESBL菌，抗菌药在医院内的大量应用或滥用是导致细菌耐药株上升的主要诱因。

3.2 本次对我院5年来回顾性分析显示，随着AUD的增大，铜绿假单胞菌对头孢吡肟的耐药率逐年降低，且二者显著相关，这个问题值得探讨。铜绿假单胞菌为条件致病菌，是医院内感染的主要病原菌之一。随着介入治疗的开展和广谱抗菌药物的广泛应用，PA感染的发生率和耐药率都有增长趋势，且普遍存在多药耐药、交叉耐药等现象，耐药机制相当复杂，给临床治疗带来困难[6]。患代谢性疾病、血液病和恶性肿瘤的患者，以及术后或某些治疗后的患者易感染本菌，具有天然耐药与获得性耐药的特点，对抗菌药物存在多药耐药机制，主要包括产β-内酰胺酶、药物作用靶位的改变、酶的修饰钝化作用、外膜通透性降低、主动泵出作用等，对不同抗菌药物有着不同的耐药机制[7]，这就加大了临床合理用药的难度。两者负相关的根本原因在于在我院铜绿假单胞菌对头孢吡肟的耐药率一直低于30%，头孢吡肟对于相应感染性疾病有效，可根据患者的具体情况制定个体化给药方案。同理，阴沟肠杆菌对头孢吡肟也有较低的耐药率，2010年的耐药率为22.26%，可以用于该病原菌感染疾病的治疗。

3.3 头孢吡肟的高AUD和病原菌的高耐药率，反映出目前抗菌药物滥用现状和造成后果的严重性。应加强抗菌药的管理，严格遵守抗菌药物分级使用制度。抗菌药物的选择及其合理使用是控制和治疗院内感染的关键和重要措施。根据不同的感染部位推测可能的致病菌，结合病情严重程度，选择不同的抗菌药物和给药途径进行初始治疗，再根据药敏结果来调整治疗方案。“特殊使用”抗菌药物从严使用。控制医院感染已成为现代医院管理中的一个重要课题，抗菌药物的合理使用意义重大，应引起全社会的广泛关注。医务人员更应强化责任意识，加强抗菌药物合理使用，减少院内感染发生。

[1]陈新谦金有豫，汤光.新编药物学[M].16版.北京：人民卫生出版社，2007：64-65.

[2]于勇.病原菌耐药与抗菌药物使用的宏观量化关系[J].微生物学通报，2006，33（4）：186-189.

[3]任南，吴安华，冯丽，等.住院患者抗菌药物临床应用横断面调查[J].中华医院感染学杂志，2006，16（9）：1048-1050.

[4]余素飞，杨雪飞，李婷婷.嗜麦芽寡养单胞菌感染分布及耐药性研究[J].中华医院感染学杂志，2006，16（5）：587-588.

[5]袁瑾，邓小明，刘海云.呼吸道感染嗜麦芽寡养单胞菌的临床及耐药分析[J].中华医院感染学杂志，2005，15（6）：702-704.

[6]张海英，方翼，李玉珍.铜绿假单胞菌耐药率与常用抗菌药物用量的相关性分析[J].中国药房，2009，20（35）：2752-2754.

[7]张微，刘丽娟.168株铜绿假单胞菌对12种药物的耐药率分析[J].检验医学，2009，24（1）：43-47.