中医综合治疗优化方案治疗膝关节骨性关节炎150例临床观察

刘渝松，马善治，郭 亮，涂燕兵，彭文忠，王 健，胡 晓，郭剑华(指导)

(重庆市中医骨科医院，重庆400010)

“中医综合治疗膝关节骨性关节炎优化方案”是在郭剑华主任中医师创建的“四步联法”［1］的基础上，进一步优化、组合，总结出的一套行之有效、简便易行、中医特色突出的治疗膝关节骨性关节炎的综合治疗优化方案。2010年8月～2011年8月，我们用该方案治疗膝关节骨性关节炎150例，并与“四步联法”疗效对比，结果临床疗效明显提高，现报告如下。

1 临床资料

用中医综合治疗优化方案治疗的共150例，均为2010年8月～2011年8月本院筋伤病区住院患者，均告知临床观察目的、方案优越性及可能发生的意外，并签订知情同意书。男20例(13.33%)，女130例(86.67%);年龄最大70岁，最小40 岁，平均(51.3 ±9.6)岁;病程最长10 年，最短18天，平均17个月。

用四步联法治疗的共256例，均为2000年～2003年本院筋伤病区住院患者。男95例(37.1%)、女161例(62.9%);年龄最小45岁，最大71岁，平均58岁;病程最短2月，最长10年。

诊断标准:中华医学会骨科学分会《骨关节诊治指南(2007年版)》［2］。①近1个月内反复膝关节疼痛。②X线片(站立或负重)是关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成。③关节液(至少2次)清亮、粘稠，白细胞少于2000个/mL。④中老年患者(40岁或以上者)。⑤晨僵小于或等于3min。⑥活动时有骨擦音(感)。综合临床、实验室及X线检查，符合①+②条或①+③+⑤+⑥条或①+④+⑤+⑥条，可诊断为膝关节骨性关节炎。

纳入标准:①符合诊断标准的膝关节骨性关节炎患者;②符合中医证候诊断标准;③年龄在40～70岁;④病程小于(或等于)10年;⑤能积极配合，完成临床观察者。

排除标准:①不符合诊断标准及纳入标准者;②合并有心、脑、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病、肿瘤、重度感染及精神病者;③年龄在40岁以下，或70岁以上的患者;④患一过性滑膜炎、骨结核、骨肿瘤、色素沉着绒毛结节滑膜炎等患者;⑤过敏体质者或对本方案中药物过敏者;⑥妊娠或哺乳期妇女;⑦未按规定用药或再接受其他相关治疗，影响疗效观测者。

2 治疗方法

2.1针刺通络止痛法

患者仰卧，双下肢平放。常规选穴以膝六针(内、外膝眼、鹤顶、血海、阳陵泉、足三里)为主穴，常规消毒后，选取1.5～2寸的一次性无菌性毫针，进针后用平补平泻法至得气，内外膝眼配合温针灸，选1～2对穴位配合电针治疗仪疏密波刺激，同时将TDP照射患膝。每次约20min。风寒湿阻型在内外膝眼、阳陵泉、足三里施用温针灸;痰瘀内停型加丰隆穴，并在内外膝眼、足三里、丰隆穴施用温针灸;气血失调型加三阴交穴，并在内外膝眼、足三里、血海施用温针灸;湿热阻络型按常规取穴后，配合电针治疗，不可施以温针灸;肝肾亏虚型加阴谷穴、三阴交穴，在内外膝眼、足三里、三阴交施用温针灸。

2.2推拿舒筋解粘法

患者仰卧，全身放松，接受医生施术。要求医者手法轻快、柔和、深透，力量由轻到重，切忌重手法。

点揉腧穴:患者平卧，术者立于患侧，用拇指指腹依次点揉内外膝眼、血海、鹤顶、梁丘、阳陵泉、阴陵泉、足三里、委中穴。针对条索状结节或阳性反应点重点点揉，并用拇指指腹桡侧面作横向弹拨。每次约5min。

滚揉捏膝周:术者立于患肢旁，依次用滚、揉、捏法放松股四头肌群、内收肌群、髂胫束、内外侧副韧带等膝周软组织。每次约5min。

推揉提髌骨:患者双下肢平放，术者用一手五指固定患肢髌骨，依次向上、下、内、外及内上、内下、外上、外下方向推动髌骨10～15次，对移动受阻的方向重点推动;然后将手掌轻压髌骨作左、右及环形揉动10～15次，使髌骨在股骨髁软骨面磨擦;接着用五指固定髌骨后用力将其向上反复提动5～10次，尽量每次使髌骨脱离开股骨软骨面。

牵下肢及伸屈膝关节:术者立于患肢远端，双手置于踝部并用力纵向牵拉患肢，持续1～2min后，最大限度伸屈膝关节，并加膝关节内外翻活动。反复5～10次，以增大关节间隙、解除周围粘连。

每日1次，10次为一疗程，每个疗程间隔2天。

2.3中药内服调理法

采用郭剑华主任中医师经验方膝舒汤加减。药用狗脊30g，熟地 15g，当归 15g，党参 20g，土鳖虫 6g，鳖甲 10g，独活12g，威灵仙12g，川牛膝15g。风寒湿阻型加防风12g，秦艽12g;痰瘀内停型加薏苡仁30g，赤芍15g，桃仁10g，红花10g;气血失调型加丹参15g，香附10g;湿热阻络型加苍术10g，黄柏15g，土茯苓30g，木通15g，地龙10g;肝肾亏虚型偏阴虚者加枸杞子15g，菟丝子15g;偏阳虚者加杜仲12g，淫羊藿12g。水煎3次，取汁混合，早中晚各服1次，日1剂，5剂为一疗程，每疗程间隔2日，服1～3个疗程。

2.4中药熏洗外敷活血镇痛法

中药熏洗:采用郭剑华主任中医师膝关节熏洗经验方加减。药用川牛膝30g，海桐皮20g，红花15g，伸筋草30g，舒筋草 30g，三棱 20g，莪术 20g，花椒 15g，威灵仙 30g，艾叶20g。风寒湿阻型加羌活20g，桂枝15g，独活20g;痰瘀内停型加半枝莲30g，路路通20g，木通30g，泽泻30g;气血失调型加当归尾15g，香附20g;湿热阻络型加木通30g，蜂房20g，蒲公英30g，土茯苓30g，赤芍20g;肝肾亏虚型加淫羊藿20g，续断20g;疼痛甚者加乳香10g，没药10g。诸药置于盆中，加水 2500～3000mL，浸泡约 30min，煎沸 20～30min，将患肢放在盆口上方高于药液30cm左右，并在膝关节处盖上毛巾，熏蒸10～15min(注意防烫伤)，待药液温度在60℃左右时将患膝放入盆中浸洗，边洗边按摩膝关节，并做主动伸屈关节的运动至药液变凉。每日早、晚各熏洗1次，每日1剂，5剂为一疗程，熏洗2～3个疗程。

中药外敷:采用我院院内制剂活血贴膏(当归、土鳖虫、三棱、莪术、红花、泽兰、续断、骨碎补、狗脊、木香、紫苏、五加皮等，批准文号渝药制字220051489)，将贴膏剪成两片，晚上熏洗患膝关节后将膏药贴在膝关节内、外侧，第2天再撕掉膏药进行治疗。贴敷疗法不超过10次，皮肤过敏者禁用。

2.5体疗恢复功能法

膝关节功能锻炼的原则是以主动不负重的活动为主，增强肌肉力量，以保持和改善关节活动范围，稳定关节的平衡力。①伸膝活动:患者坐于床边或椅子上，将双足平放于地板上，尽量伸直一侧膝关节，并保持伸直位到有酸胀感，再慢慢屈曲膝关节，两腿交替进行，反复5～10次。②屈膝活动:患者俯卧位，双下肢平放于床上，将一侧膝关节屈曲尽力靠向臀部，并保持屈曲位到有酸胀感，再慢慢伸直膝关节，两腿交替进行，反复5～10次。③腘绳肌锻炼:患者仰卧，双下肢平放，将一侧膝关节屈曲尽量贴向胸部，并用手固定大腿，然后逐渐伸直膝关节，当有酸胀感时屈曲膝关节，再慢慢放平。两腿交替进行，反复5～10次。④股四头肌锻炼:患者俯卧，双下肢平放，屈曲一侧膝关节并用毛巾环绕同侧踝部，逐渐向臀部尽力牵拉小腿，持续1～2min，两腿交替进行，反复5～10次。

3 观察方法

观察方法把疼痛作为主要疗效指标，参考西安大略和麦克马斯特大学骨关节调查表［3］，并根据疼痛、关节活动度、肿胀、日常生活情况、行走距离等方面进行积分，并根据积分进行疗效评估。

表1 疗效观察指标积分表

积分变化计算公式(尼莫地平法)为［(治疗前积分－治疗后积分)÷治疗前积分］×100%。

统计学处理采用SPSS13.0统计分析软件进行。所有的统计检验均采用双侧检验，P值小于或等于0.05将被认为所检验的差别有统计意义。

4 疗效标准

临床痊愈:相关症状、体征积分减少90%以上。显效:相关症状、体征积分减少60% ～90%。有效:相关症状、体征积分减少30% ～60%。无效:相关症状、体征积分减少不足30%。

5 治疗结果

综合优化方案治疗前积分为(18.03±0.26)分、治疗后为(3.19±0.26)分，经 z检验具有统计学意义(P＜0.05)。

优化方案与优化前方案比较见表2。

表2 优化方案与优化前方案比较 例(%)

经卡方检验两组总有效率比较差异无统计学意义(χ2=0.915，P ＞0.05)，两组愈显率比较差异有统计学意义(χ2=11.596，P ＜0.05)。

6 讨论

膝关节骨性关节炎是一种临床常见的退行性关节软骨疾病，多见于中老年人，为膝关节的局部损伤及炎症、慢性劳损等引起膝关节软骨变性，软骨下骨板反应性骨损伤所致。临床以膝关节疼痛、僵硬、活动受限为主要特征。

本病属中医“痹证”范畴，好发于长期劳作、体位不当者，易因天气变化、调摄失宜而诱发［4］。综合治疗膝关节骨性关节炎优化方案能有效控制膝关节骨性关节炎的症状体征，且疗效优于优化前治疗方案，其机理如下。

针刺通络止痛。针灸治疗膝关节骨性关节炎是目前十分普遍采用的治疗方法之一，而针灸治疗的疗效关键在于选用穴位及针刺方法。膝关节骨性关节炎疼痛根本原因是关节软骨组织退化磨损，表面凸凹不平，暴露的骨表面与其直接接触，引发膝关节炎症。因此，治疗的关键在于消除关节部位的炎症水肿。针灸具有改善神经根周围的微循环，消除炎性介质，抑制伤害性信息的传导，缓解肌痉挛，减轻或消除关节部位炎症、水肿的作用。此外，针刺还可通过促进外周炎性组织阿片肽的释放而发挥免疫调控作用，如β－内啡肽可增加单核细胞的趋化性，使NK细胞活性增加，起到消炎镇痛作用。取穴以膝关节局部穴位为主，以“直达病所”，有活血化瘀、疏经通络、调和气血作用。配合辨证取穴，既防止长期用单一穴位治疗容易造成穴位疲劳而疗效降低的副作用，又能根据病情的变化随时调整取穴方法。针刺膝关节局部足阳明、足少阳经络腧穴，能有效的疏通经络，达到“通则不痛”的目的。除湿热痹阻型外，其它各型选取2～4个穴位配合温针灸。针与灸并用可充分发挥针刺和艾灸的双重效应，艾灸的热力通过针体刺激穴位，促进局部血液和淋巴液的循环，改善局部组织营养和代谢，从而加强了温经散寒、化瘀通络、调和气血、滑利关节作用。而且灸疗产生的温热通过刺激皮肤感受器，可激发调整神经系统的机能，促进血液循环，改善代谢和营养血管神经，松解粘连，减少水肿渗出，促进组织和神经水肿及无菌性炎症物质的消散吸收，消除对神经的不良刺激［5］。研究证明，温针灸能提高白细胞数，促进单核巨噬细胞的吞噬作用，促进抗体形成以增强防御功能。

推拿舒筋解粘。推拿手法治疗可缓解症状、恢复功能、延缓病情发展，促进局部组织的血液循环，使患肢血流量增加，改善微循环，同时能促进组织的新陈代谢，有利于关节腔积液的吸收，促进关节腔内组织的修复，改善关节腔内压力平衡及膝关节的应力与张力平衡，解除肌肉、韧带痉挛，松解股四头肌及关节周围粘连，增加股四头肌肌力，恢复髌骨的活动能力，从而使膝关节达到力学平衡，使膝关节功能得以恢复［6］。局部软组织损伤的过程中大量生成、释放致痛物质5－羟色胺(5－HT)，而止痛物质β－内啡肽(β－EP)等却减少，推拿手法可调节神经体液系统，提高痛阈，促进致痛物质的排泄、吸收，还能促进止痛物质的分泌增加，以达到止痛的目的。在进行手法治疗时，首先应让患者处于较舒适的体位，心情和肢体完全放松或比较放松。避免重手法推拿，重手法推拿不但容易损伤膝关节局部软组织，加重炎症的发生，同时在未放松的情况下盲目地行膝关节的牵拉等手法容易造成局部肌肉附着点撕裂伤。要了解患者的体质、心理、职业、生活环境等，并从中摸索出个体差异，从而制定出治疗法则，然后巧妙的施用不同的手法，方能直达病所，让患者在舒适有度的治疗中得以康复。对于患病日久的患者，因久病体虚，气血不足、肝肾亏损，治疗时更要多采用轻手法、轻刺激。

中药内服调理。人到中年，肝肾不足，气血失调，筋骨失其濡养，加之外伤、劳损及感受风寒湿邪，使痰瘀内停、脉络不通、筋骨失养而发生膝关节骨性关节炎。为本虚(肝肾亏虚)(气血失调)标实(风寒湿阻、痰瘀内停、湿热阻络)之证。郭剑华主任医师经验方膝舒汤有补肝肾、调气血、通经络、祛风寒、除湿热作用。方中以狗脊、熟地为君药，以补肝肾、强筋骨;以当归、党参为臣，调气血、补精髓，同时助君药补益肾气;佐以土鳖虫、鳖甲以疏通经络、软坚散结;独活、威灵仙以祛风除湿，通络止痛;川牛膝为使药以逐瘀通络，引血下行。诸药同用，滋补肝肾、调理气血以濡养肢节、强壮筋骨;配合活血通络软坚药软化骨刺，加温经散寒或清热除湿之药以治标。主要用于治疗膝关节骨性关节炎所引起的膝关节疼痛、僵硬、活动受限等。重庆市中药研究院作膝舒汤药效学试验，观察膝舒汤与功能主治有关的药理作用，主要包括活血化瘀作用(对急性血瘀模型大鼠血液流变学的影响、对大鼠血小板聚集的影响)，镇痛作用(对醋酸致小鼠扭体反应的影响、对甲醛所致小鼠疼痛反应的影响)，抗炎作用(对二甲苯致小鼠耳肿胀的影响、对小鼠毛细血管通透性的影响)等主要作用的研究试验。试验结果表明，膝舒汤可明显对抗醋酸刺激引起的小鼠扭体次数、对甲醛所致小鼠足跖疼痛反应有显著的抑制作用，对二甲苯致小鼠耳肿胀、毛细血管通透性增加均有显著的拮抗作用，对ADP诱导大鼠血小板聚集功能有抑制作用，可使急性血瘀模型大鼠的全血比黏度、全血还原黏度、红细胞刚性指数、红细胞变形指数、红细胞聚集指数明显降低。从而得出了膝舒汤具有明显的镇痛、抗炎及活血化瘀作用的结论［7］。

中药熏洗外敷活血镇痛。中药熏洗可通过药力和热力的有机结合，从皮到肉、从筋到骨层层渗透，方中川牛膝补益肝肾、强筋壮骨，三棱、莪术、红花活血化瘀、消肿止痛，海桐皮、伸筋草、舒筋草、威灵仙祛风除湿、舒筋通络，花椒、艾叶祛风散寒、胜湿止痛。诸药合用，共奏活血化瘀、通调气血、祛风除湿、消肿止痛之功。同时中药熏洗可使皮肤和患部的血管扩张，促进局部和周身的血液循环及淋巴循环，加速新陈代谢，改善局部组织营养，增加细胞通透性，促进水肿和炎症产物的吸收，从而使肿胀消失、疼痛缓解。再加上中药的透皮作用，可刺激皮肤的神经末梢感受器，通过神经系统形成新的反射，破坏原有的病理反射，减轻局部组织的紧张压力，缓解皮肤、肌肉、肌腱和韧带的紧张痉挛，达到镇痛作用。结合中药外敷能更好地发挥其活血化瘀、舒筋通络、消肿散寒止痛、通利关节、松解粘连作用，使局部皮肤充血，改善局部血液循环，促进局部炎性物质通过毛细血管吸收消散［8］。

体疗恢复功能。体疗能充分调动患者的主观能动性，使其主动参与。加强适宜的功能锻炼能够保证腿部肌肉和膝关节周围组织血液循环旺盛，促进新陈代谢，增进膝关节周围肌肉的外在活力，加强对深部韧带及关节的稳定性。进行主动的低强度不负重的活动可增强膝关节周围软组织的力量，改善关节活动范围，加强其稳定性，达到缓解症状、巩固疗效的目的［8］。

采用“中医综合治疗膝关节骨性关节炎优化方案”治疗，可以避免患者治疗期间来回奔波于“针灸科”、“推拿科”、“理疗科”等众多科室，节省了就诊时间，避免医疗资源的浪费与重复。但“中医综合治疗膝关节骨性关节炎优化方案”要求医生能较全面掌握中医的各种诊疗手段，方能达到良好的治疗疗效。

方案的优势在于:①提高中医诊疗水平。中医综合治疗膝关节骨性关节炎优化方案体现了中医的整体观和辨证论治原则，探索出符合中医规律的临床研究方法与评价体系，调动中药治疗与非药物治疗相结合的优势，提高了中医诊疗水平和临床疗效。②扩大中医临床阵地。目前西医治疗膝关节骨性关节炎有关节镜术、人工膝关节置换术，在非手术治疗中主要是药物治疗和封闭治疗，由于手术治疗对人体的创伤和昂贵的费用，以及药物治疗有较大的毒副作用，大多数患者难以接受。而优化方案充分体现了中医治疗膝关节骨性关节炎的特色和优势，医生能在短时间内按优化方案完成对患者的治疗，能促进名医、名科、名院的创建，进一步扩大中医临床阵地。③增强自主创新能力。方案是在郭剑华主任中医师创建的“四步联法”的基础上进一步优化而成，更加突出了中医辨证分型施治特色，且易学易掌握，其疗效优于单一的治疗方法和其它综合疗法，也优于优化前治疗方案。④促进中医药交流。通过开展中医综合治疗膝关节骨性关节炎优化方案的研究，凸显了中医治疗筋伤疾病中的优势，体现了中医综合治疗膝关节骨性关炎疗法的系统化、程序化、合理化。具有操作性强、容易交流、利于推广等优点。

［1］刘渝松，郭亮，马善治，朱函亭(译).Treatment of 256 cases of Osteoarthritis of Knee Joint with Guo Jianhua＇s Four－ step Therapy［J］.中医杂志英文版，2008，(2):114－117.

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［6］林玉祥.推拿配合TDP照射治疗膝关节骨性关节炎［J］.按摩与导引，2007，23(4):41 －42.

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