二甲双胍对肥胖高血压患者的干预作用

张德龙

二甲双胍对肥胖高血压患者的干预作用

张德龙

目的评价二甲双胍对肥胖高血压患者血压、代谢及逆转左心室肥厚的干预作用。方法

将167例原发性高血压并左心室肥厚的患者随机分为对照组(81人)及干预组(86人)，对照组给予贝那普利治疗，干预组在此基础上加用二甲双胍治疗，疗程均为半年。治疗前后测量血压、体重、空腹血糖、血脂及超声心动图。通过t检验及方差分析分析数据。结果两组降压作用均可达到满意疗效(P＜0.01)，干预组治疗前后体重明显下降(P＜0.01)，较对照组比较有意义(P＜0.05);干预组治疗前后甘油三酯(P＜0.01)及低密度脂蛋白(P＜0.01)降低，组间比较有意义(P＜0.05);两组治疗后均可改善左心室肥厚(P＜0.01)，干预组较对照组改善明显(P＜0.05)，具有统计学意义。结论二甲双胍具有减轻体重、协同降压、调节脂代谢、改善左室肥厚等作用，建议对肥胖高血压患者进行干预治疗。

二甲双胍;肥胖;血压;代谢;左心室肥厚

肥胖和高血压是心脑血管疾病的危险因素及重要病因，两者常同时出现，而肥胖又是血压升高的重要危险因素。在高血压患者中，左心室肥厚(LVH)十分常见，左心室肥厚逐渐进展，可导心脏扩大，心功能下降，出现心力衰竭，同时也会导致心律失常以及猝死发生率的增加［1］。我们在积极降血压的同时应注意减轻患者的体重，逆转左心室肥厚，预防心室重构。本研究通过对肥胖的高血压患者应用二甲双胍来进行干预，以了解二甲双胍是否具有减轻体重、协同降压、调节脂代谢以及抑制心肌肥厚的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年3月至2009年12月在我院门诊及住院的肥胖高血压患者共167例，其中男84例，女83例，平均年龄在(56.9±9.5)岁;体重指数≥25kg/m2。高血压诊断标准依据2007ESC/ESH诊断标准，并经超声心动图确诊为LVH。全部患者肝、肾功能及血电解质正常，无严重心肺功能不全，排除其他内分泌疾病所致的高血压、糖尿病。重度、恶性高血压有其他并发症患者及孕妇、哺乳期妇女除外。将患者随机分为干预组和对照组，两组病例在年龄、病史、血压、血脂、体重指数及左心室肥厚程度等方面比较无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

1.2 方法 两组患者治疗前均停用原有降压药5个半衰期以上，对照组单用贝那普利10mg，2次/d;干预组在此基础上加用二甲双胍片0.25g，3次/d，疗程均为半年。治疗前3d每天测血压1次，取其平均值为治疗前基础血压，半年后的后3d血压的平均值为治疗后血压。每月测一次体重，测量腰围，计算体重指数。每月随访1次。观察两组治疗前后体重指数(BMI)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、空腹血糖(FPG)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-c)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-c)等项目;采用德国西门子G60S彩色超声多普勒血流显像仪，由超声专科医师专人负责测量，测定舒张期室间隔厚度(IVST)、舒张期左室后壁厚度(PWT)、左室舒张末期内径(LVDd)等指标，据Devereux公式计算出左心室重量指数(LVMI)。

表1 入选患者一般资料

1.3 统计学方法 使用SPSS 11.5软件，检验各组变量正态分布情况，计量资料以均数±标准差±s)表示，两组间的均数比较采用两独立样本t检验，组内观察前后均数的比较采用配对样本t检验，组内和组间差异比较采用方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血压、体重指数变化 治疗半年后，两组患者的血压均可降至正常范围，与治疗前比有显著差异(P＜0.01)，干预组血压下降幅度较对照组大，但没有统计学意义(P＞0.05)。治疗后干预组的体重较治疗前明显下降(P＜0.01)，组间比较差异明显(P＜0.01)。见表2。

表2 两组治疗前后血压、体重指数的变化

2.2 血糖、血脂变化 治疗半年后两组患者均未出现血糖的明显变化，对照组血脂未出现有统计学意义的变化，干预组出现了甘油三酯及低密度脂蛋白的下降(P＜0.01)，组间对比也有统计学意义(P＜0.05)。干预组的胆固醇虽有下降趋势，但无统计学意义。见表3。

表3 两组治疗前后血糖、血脂的变化

2.3 左室肥厚程度变化 治疗半年后两组均可降低IVST、PWT、LVMI，与治疗前比有显著差异(P＜0.01)，可见干预组较对照组，IVST、PWT、LVMI的下降更明显(P ＜0.05)。两组虽然都有使LVDd减小的趋势，但没有统计学意义。见表4。

表4 两组治疗前后左室肥厚程度的变化

3 讨论

肥胖症是包括遗传和环境因素在内的多种因素相互作用所引起的慢性代谢性疾病。肥胖的发生除与遗传因素有关外，还包括高胰岛素血症(HI)、胰岛素抵抗(IR)、棕色脂肪组织异常等方面有关。胰岛素抵抗造成继发性高胰岛素血症，而高胰岛素血症会增加肾小管对钠、水的重吸收，增加对钠盐的敏感性;增加血管的醛固酮对血管紧张素Ⅱ的反应性;改变某些电解质的跨膜转运，增强Na-K泵的效力，减弱Na+-K+-ATP酶活性，增加细胞内钠和钙;刺激生长因子的生成，促进平滑肌增生;刺激交感神经活性;直接损害血管扩张功能;增加内皮素释放，减少血管扩张性前列腺素的合成［2］。脂代谢紊乱与高血压的关系毋庸置疑，高胰岛素血症或胰岛素抵抗可抑制TG脂解，刺激TG的酰基化，同时直接促进周围组织摄取游离脂肪酸，使血中游离脂肪酸浓度显著降低，由此造成脂肪组织过度分解，加速肝脏TG的合成。肝脏合成TG的加速进而促进了极低密度脂蛋白(VLDL)增加，并且脂蛋白酶活性降低而减少TG清除，增加肝脏脂酶活性，使HDL-C降解或将 HDL-C转换成 LDL-C，从而致使HDL-C水平降低和LDL-C水平增高。胰岛素能刺激血管壁胆固醇合成和LDL-C与动脉平滑肌细胞的结合，促进吞噬细胞作用，导致动脉粥样硬化及其并发症的发生。另一方面，高TG血症也可降低胰岛素介导的组织对葡萄糖的摄取，从而促进胰岛素抵抗［3］。而左心室肥厚(LVH)是高血压患者最常见的靶器官损害，现在临床上广泛应用ACEI及ARB类降压药物以预防心室重构，改善左室肥厚。但疗效不十分满意。其原因可能在于导致LVH的机制十分复杂，既有血流动力学因素，也有非血流动力学因素，从细胞分子水平，致心肌肥厚信号通路十分复杂并相互交联，阻断某一通路的药物难以完全控制左心室肥厚的发生发展［4］。

通过我们的研究可见，无论是单用贝那普利还是联用二甲双胍治疗，患者的血压均可达到满意度疗效，虽然未见二甲双胍的独立降压作用，但可见加用二甲双胍组血压下降程度要优于单用贝那普利组(126.8±15.2/84.0±10.9VS129.9±15.1/83.3±11.4)，提示二甲双胍有协同降压的作用。应用二甲双胍治疗半年后，患者的体重明显下降，而且加用二甲双胍的患者体重明显低于未用二甲双胍组(24.8±1.8VS26.6±1.5)，提示二甲双胍可减轻患者体重。应用二甲双胍治疗，患者的甘油三酯及低密度脂蛋白均有大幅度的降低，虽可见总胆固醇有下降的趋势，但无统计学差异，加用二甲双胍组甘油三酯(2.1±0.7VS3.2±1.0)及低密度脂蛋白(2.6±0.8VS3.3±0.9)较对照组明显下降。提示二甲双胍具有改善脂代谢紊乱的作用。两组患者经过半年的治疗后，室间隔厚度、左心室后壁厚度以及左心室质量指数均有大幅度的减少，左心室舒张末期内径较治疗前有所减少，但无统计学意义。加用二甲双胍组室间隔厚度(10.2±1.2VS11.3±1.4)、左心室后壁厚度(10.1±1.1VS10.9±1.3)以及左心室质量指数(116.0±13.2VS126.3±19.2)较单用贝那普利组下降显著。提示二甲双胍可抑制心肌肥厚的发生，逆转左心室肥厚。

著名的英国前瞻性糖尿病研究 (UKPDS)追踪新诊断的2型糖尿病患者中位时间达11年，研究提示服用二甲双胍的患者，终点事件(包括全因死亡、糖尿病相关的死亡、心肌梗死)发生率显著下降［5］。很多研究也显示服用二甲双胍的患者，其心血管事件发生率明显降低。而且这种作用似与其降糖作用无关，而很可能是源于二甲双胍的多效性作用。目前研究发现，二甲双胍具有抑制食欲，减少摄食，降低体重，降低血脂的效应，尤其是可以减少腹部内脏脂肪，降低瘦素、游离脂肪酸、甘油三酯等水平，改善胰岛素抵抗及脂肪代谢;二甲双胍通过改善胰岛素抵抗，平抑体内过多的升糖、升压激素水平;减少肾小管重吸收钠一钙离子交换，降低血管平滑肌张力，从而降低血压;减少I型纤维蛋白溶酶原活化物抑制剂和纤溶酶原时间，改善纤溶过程等，改善粥样硬化［6］;抗氧化、减少糖基化终产物、下调内皮粘附分子表达、抗炎、改善微循环，抑制心肌肥厚等作用［7］。

综上所述，对于高血压的治疗，不仅要控制血压水平，还要改善代谢紊乱，预防和逆转靶器官的不良重塑。二甲双胍具有减轻体重、协同降压、调节脂代谢、改善左室肥厚等作用，所以对于高血压患者，尤其是肥胖的高血压患者，建议应用小剂量二甲双胍进行干预治疗。

［1］Pavlopoulos H，Nihoyannopoulos E.The constellation of hypertensive heartdisease.Hellenic J Cardi01，2008，49(2):92-99.

［2］武红梅，武艳梅.重新认识胰岛素抵抗综合征.国外医学(老年医学分册)，1999，(02).

［3］SIVITZ WI.Lipotoxicity and glucotoxicity in type 2diabetes.Effects on development and progression.Postgrad Med，2001，109(4):55-59，63-64.

［4］Crradman AII，Alfayoumi F.From left ventricular hypertrophy to congestive heartfailure:management of hypertensive heart disease.Pmg Cardiovasc Dis，2006，48(5):326-341.

［5］UK Prospective Diabetes Study(UKPDS)Group.Effect of intensiveblood-glucose control with metformin on complications in overweight patientswith type 2diabetes(UKPDS 34).Lancet，1998，12，352(9131):854-65.

［6］魏玲，王春田，赵国良，等.青年高血压病的特点分析.中国慢性病预防与控制，2005，13:177-178.

［7］Scarpello JH，Howler HC.Metformin therapy and clinical uses.Diab Vase DisRes，2008，5(3):157-167.

116033大连第三人民医院