常用药物相关肝损害42例临床分析

徐新鸣

常用药物相关肝损害42例临床分析

徐新鸣

目的提高临床对药物性肝损害的认识。方法回顾分析2009～2011年丹徒区人民医院诊断为药物性肝损害的临床资料。结果急性药物性肝损害38例，慢性药物性肝损害4例。常见引起肝损害的药物有抗结核药物、抗生素类、抗肿瘤药物、激素类药物，降血糖、降血脂药物及中草药物等。结论重视临床常用药物所致的肝损害。

肝损害;药物;临床分析

药物性肝损害又称为药物性肝病，是临床常见肝病之一，临床各科用药几乎均可引起药物性肝损害。随着新药的不断问世，药物性肝损害发生率也日益增多，其临床表现及实验室检查无特异性，易误诊。现回顾分析42例药物性肝损害病例，总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2009～2011年我院诊断为药物性肝损害患者共42例，其中男28例，女14例，年龄16～78岁，平均年龄50岁。

1.2 诊断标准 ①用药后一到四周出现肝损害，也有用药后3个月或更长时间出现肝病过程。②除有肝炎的一般表现外，首发症状可有发热、皮疹、瘙痒等。③病毒性肝炎血清标记物阴性。④周围血象嗜酸粒细胞大于6%。⑤有肝内胆汁淤积的表现或肝实质细胞损害的病理改变。⑥停药后好转或偶有用相同药物药物后又发肝损害，如有①再加②～⑥中任何两条;可考虑药物性肝损害［1］，以第一次发病肝功能异常持续半年以内的肝损害为急性，两次以上发病或肝功能异常持续半年以上都为慢性［2］。

1.3 临床资料结果

1.3.1 诱导慢性肝损害的药物其种类及药名见表1。

表1 诱导药物性肝损害的药物名称及病例数

1.3.2 临床表现 纳差、乏力34例，发热8例，腹胀、呕吐17例，皮肤巩膜黄染14例，皮疹3例，关节痛1例，无任何临床症状者2例。

1.3.3 临床类型 急性药物性肝损害38例，其中重型2例，慢性药物性肝损害4例。

1.3.4 肝功能及影像检查 血清转氨酶升高(ALT＞100U/L，AST＞100U/L)占100%(42/42)，总胆红素升高(17～172μmol/L)或非结合胆红素升高(22～130μmol/L)占33.3%(14/42)。影像B超及CT检查诊断为脂肪肝7.1%(3/42)，肝硬化4.7%(2/42)。

1.4 治疗 一但明确诊断立即停用有关药物，一般支持治疗，给予高蛋白(无肝性脑病先兆)、高糖、低脂及高含维生素饮食，补充维生素，蛋白质，有血清转氨酶或胆红素升高者，使用护肝退黄药物，如甘草酸单胺S、护肝片、联苯双脂滴丸等，有出血倾向时用VitK1，对重症者使用肾上腺皮质激素，并据药物性质，使用特定解毒剂。

1.5 预后 38例急性药物性肝损害者33例治愈，5例病情好转后出院，4例慢性药物性肝损害者，2例治愈，2例肝硬化者治疗缓解。

2 讨论

肝脏是药物代谢的主要器官，大多数药物进入人体后必需通过肝脏的肝细胞摄取，再由胆道系统排泄。由于药物或(和)其代谢产物相起的肝脏损害，称为药物性肝病，是常见的肝病之一，临床可表现为:药物性肝炎、脂肪肝、胆汁淤积或者药物性黄疸，肝硬化以及少见但可致命的暴发性肝衰竭［3］，因而在临床用药过程中应于重视，一般可分为急性和慢性，诊断药物性肝病的难点在于某些临床表现不典型的病例，如药物用于治疗的疾病本生会导致肝脏异常，如细菌感染，机体缺氧，自服被认为是安全的药物(中草药)，隐瞒或遗忘用药信息等，且目前尚缺乏特异性诊断方法，易误诊，尤其是对慢性药物性肝损害，而有些患者无任何临床症状，本组资料有2例占4.7%，更易被忽视，因此诊断药物性肝病需仔细了解用药史，(包括用药时间、剂量、途径等)，原来有无肝病、原发病是否可能累及肝脏，既往有无药物过敏史等。

从临床资料来看，以抗结核药、抗生素、中药及化疗药所致肝损害为多见，而其他如降血糖、降血脂及激素类药物所致肝损害者亦时有发生，其中以抗结核药最为常见，与我国结核病广泛存在有关。大多数抗结核药物都是通过肝脏代谢的，具有潜在的肝细胞毒性，抗结核药物所致肝损害的发生率及严重程度因个体差异而不同，目前尚难预测，现在，抗生素临床应用范围及种类越来越多，新药不断出现，很多抗生素能够引起肝脏损害(如大环内脂类、硝苯呋喃类等)，甚至引起严重后果，而临床常多种抗生素联合使用，又增加了肝损害的发生率。化疗药的肝损害已早引起临床医师的注意，目前临床应用的抗肿瘤药物选择性不高，对机体的正常细胞具有杀伤作用，多可导致肝损害，随着大剂量化疗药物的临床应用，以及肝脏动脉灌注化疗药物的应用，使药物引起的肝损害更为常见。近年来中草药对肝脏的损害愈发收到重视，除培植药物时农药残留外，中草药本生的副作用是引起肝脏损害的主要原因，临床医师在应用中草药治疗患者时，应加强监测，破除中草药无毒无害的观点，不鼓励患者盲目服用。随着生活水平的提高及生活习惯的改变，代谢性疾病如高血压、高脂血症、糖尿病、肥胖患者日趋增多，针对其治疗的许多药物具有潜在的肝脏毒性，且大多长期用药或者终生用药，慢性药物性肝损害往往更易发生。

临床药物性肝损害的发病机制亦有不同。药物可直接引起肝细胞坏死、脂肪变性、如环磷酰胺、氮芥等，以抗肿瘤药物为主。药物本身或其代谢药物干扰或阻滞肝细胞某些重要代谢途径或胆汁的排泄功能，导致肝细胞受损或胆汁排泄障碍，为间接性损害，如抗代谢药、某些抗生素及类国醇激素等。许多药物或其代谢产物作为半抗原，能与肝脏特异性蛋白质结合成抗原经巨噬细胞加工后，被免疫细胞识别后，而导致变态反应性肝损伤，如磺胺类药等［4］。某些药物可诱导肝药酶的改变，引起肝脏损害，如异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等。另外某些药物(如心得安)具有干扰肝血流的作用，可能导致供血不足性肝损害，中草药对肝脏的损害除其本身毒性外，植物中可能含有的重金属、杀虫剂、真菌、化肥或者其他化学品的污染，或与西药一起合用时药物相互作用均可导致肝损害，具体损害机理往往难以明确，一般对肝细胞有直接毒性的药物与应用剂量有关，剂量越大，疗程越长，肝损害亦越重，而变态反应性肝损害与药物剂量往往不是正相关。

研究临床资料发现药物性肝损害在老年人更为多见。药物性肝损害的发生不一定与药物的剂量有关。有的患者服用数天即可致病，而多数患者即使长期服用也不产生肝损害。这种情况归纳为个体对药物代谢的差异，很多因素可影响药物性肝损害的发生率，包括:遗传基因、性别、年龄、营养状态，患者全身状况和伴发病等，由于老年人的心、肾功能减退，肝脏对药物的清除率降低以及老年人患有多种慢性病，常服用或者应用多种药物，所以老年人发生药物性肝损害的概率也相应增多。

药物性肝损害发生后，早期发现并及时停用相关药物，积极保肝处理，一般效果好，慢性药物性肝病并非急性肝损害导致的不可逆过程，临床积极干预大多数能治愈。

药物性肝病重在预防，熟悉所用药物的毒副作用及相互作用，忌可导致肝损害药物的长期用药和联合用药，对严重肝损害者，应用地西泮、巴比妥类等镇静药和麻醉药易发生感性脑病，应忌用，并注意个体情况(年龄、妊娠、饮酒、原有肝病、过敏体质及营养状况等)，选择前对肝功能的估计及用药期间的适时监测，已有肝功能障碍者应选择无肝损害药物，选择合适剂量及疗程，已出现过敏反应者，应避免再次给予同样或者相似的药物，尽量减少药物性肝损害的发生。

［1］陈成伟.药物性肝病的发病机制及诊治.肝脏，2007，12(4):126-128.

［2］支杰华，朱萱.药物性肝病发病机制的研究进展.中国实用内科杂志，2006，26(10):33-35.

［3］谭永康.药物性肝病.CME系列教材，2006，2(11):20.

［4］陈成伟.药物性肝病.中国继续医学教育，2011，3(6):25-28.

A clinical analysis of 42cases liver injured in usually medicine

XU Xing-ming.Jangsu Dantu People’s Hospital in Zhengjiang City，Zhenjiang 212003，China

ObjectiveTo study the liver injured in usually medicine.Methodsthe clinical data of 42cases of liver injured from 2009to 2011were retrospectively reviewed.Rsults with the 38cases who were in a cute liver injured and the 4cases who were in chronic liver injured.Cusing liver injured ususlly were Ayi-TB，Antibiotic，Anticancer and also.ConclusionAttention should be paid to the liver which caused by medicine.

Liver injured;Drug;Clinical analysis

212003江苏省镇江市丹徒区人民医院