腹水超滤回输治疗各种原因引起腹腔积液的临床观察

曹 虎 刘萍平 杨新慧

1.新疆哈密市农十三师红星医院消化科，新疆哈密 839000；2.新疆哈密市农十三师红星医院泌尿外科，新疆哈密 839000

临床工作中，各种原因均可引起腹腔积液，尤其各种原因引起的肝硬化、顽固性心衰等，常规限制钠水摄入、利尿补充白蛋白等效果欠佳，病人临床症状重，躯体痛苦不堪。为了研究腹水回输治疗各种原因引起的腹腔积液的疗效，该院于2010年引进DTB-100A多功能泵腹水回输治疗系统应用于临床，明显改善患者症状及预后。现将该科2010年10月—2012年6月腹水回输治疗72例各种原因的腹腔积液病人，并报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入该组72例病人均为住院患者，其中男性56例，女性16例，肝硬化失代偿期68例，其中病毒性肝硬化44例，酒精性19例，胆汁性肝硬化5例，难治性心衰4例，年龄38～60岁42例，60～80岁8例，80岁以上2例，病程1～20年不等，操作前均经腹部彩超证实腹腔内中等至大量积液，给以常规限制钠水摄入、利尿、补充白蛋白等治疗，腹水减轻不明显，腹胀、纳差、不能平卧等症状严重。

1.2 方法

腹水超滤回输前，严格掌握腹水回输适应症，如不能坚持正规的内科疗法；低盐饮食两周后体重不减；严格限制氯化钠摄人量（<2g/d)，不严格限制水摄入，各种原因大量、顽固性腹水，如肝肾综合征;由于大量腹水而致的呼吸困难；反复住院的病人等可给以腹水超滤回输操作。开始治疗前停用利尿剂3d以上，术前常规行腹水生化、病理、常规等检查，有腹水感染、恶性腹水等排除入组。术前检测体重、腹围、血氧、血压、心率等指标。在给患者行腹水回输前一般还应常规检查以下项目：血球分析、大便常规、尿十项及潜血;血小板计数，肝功能检查(了解血清胆红素、白蛋白、转氨酶等)；电解质及肾功能、血凝、肝胆B超、腹水彩超确定腹水量及位置、心电图等。

1.3 操作方法

腹水回输室由专人每天清洁、打扫及无菌消毒。操作前腹水回输机开机，调整参数，连接管路，注意出入管路链接正确。用0.9%氯化钠液体4000mL冲洗管路消除管路上的致热源，准备妥当接病人入腹水回输室，操作前给患者测量记录体重、腹围，常规吸氧，心电监护仪监护氧饱和度、呼吸、心率、血压等，术前嘱咐患者排空尿液，避免穿刺针误入膀胱引起膀胱瘘。患者体位可无特殊要求，可根据患者的舒适度灵活选择，一般可取平卧位，碘伏常规消毒左下腹，右中腹，分别进行腹腔穿刺，穿刺成功后换用腹水超滤专用穿刺针，导管连接固定，穿刺时避免穿刺针弯折折断遗留腹腔。腹穿时可选择迷路穿刺：穿刺针应先在皮下推进1cm再刺入腹腔，以避免术后出现腹壁漏液；两枚腹腔穿刺针间距离保持适中，间隔太近易形成短路，难免影响腹水超滤效果；必要时可选一侧腹，动脉导管在下腹，静脉导管在中上腹的部位，分别进针。腹水自下腹引入动脉导管内，设置正压泵流速为80～150mL/min。腹水通过蠕动泵转流，经过滤过器时在负压泵作用下形成超滤作用，水及中、小分子等废物质呈现清亮水样滤出，统计总量后废弃。浓缩后的腹水呈现深黄色，经静脉导管自右上腹回输人腹腔，流速为55～90mL/min，注意回流速度小于出水速度，全过程为封闭式无菌操作，随时观察超滤机器运行状态，及时调整运行参数，确保超滤效果及质量。一次腹腔液体超滤量可达 2000～13000mL（平均6000～9000mL)；治疗时间1.5～3.5h，或达到目标超滤量。治疗中从管路动脉滴壶持续泵入小剂量低分子肝素（总量625～1250U），此法可减少腹水纤维素生成速度，防止静脉管路过早形成絮状沉积物阻塞管路,确保腹水回输过程顺利，治疗结束时视病情需要可从管路静脉端注入抗生素。操作过程中可通过心电监护仪观察患者心率、血压、脉搏、血氧等的变化随时干预处置。视腹水产生速度及腹胀情况操作2～3次/周，治疗上间断利尿、补充白蛋白等治疗。若为一侧腹穿刺，可在操作完成后穿刺侧腹部在上方，避免穿刺后腹腔积液外露的几率。

1.4 统计方法

2 结果

每次操作前及操作后检测腹围、血氧、体重、心率、白蛋白等变化。见表1。

表1 腹水回输治疗前后血浆蛋白、体重、腹围变化（±s）

表1 腹水回输治疗前后血浆蛋白、体重、腹围变化（±s）

时间例数腹围血氧血清白蛋白体重 心率回输前回输后P值7 2 7 2 9 7±6 8 4±7<0.0 5 9 0±2.8 9 7±2.0<0.0 5 2 2.4±6.3 2 5.8±5.6<0.0 5 7 6.5±3.1 6 9.6±4.5<0.0 5 1 0 2±1 5 8 9±1 2<0.0 5

72例患者中完全有效58例，占80.5%，部分有效14例，占19.57%，总有效率为80.5%，治疗过程中少数患者出现腹痛现象，可能与浓缩腹水刺激腹膜、穿刺针摩擦腹壁及肠管、肠蠕动增加痉挛等有关。有1例腹腔穿刺成功，但超滤机器流量不够，反复调整穿刺针的方向及变换患者体位仍报警不能解除，可能与患者反复细菌性腹膜炎腹腔粘连分隔有关，终止操作。治疗过程中有3例出现心悸胸闷、头晕等症状，可能与腹水流速过快、低蛋白血症及患者长期摄入不足身体调节能力下降有关连，给以减慢流量、吸氧、、静脉补充能量、含服硝酸甘油片等上述经对症处理后症状均很快消除。该组无血压下降、腹水外渗、肝性脑病、消化道穿孔、消化道出血等并发症。

3 讨论

所有的腹水患者中，约有85%为肝硬化所致，一部分为恶性肿瘤及顽固性心衰的病人。约有50%的代偿期肝硬化患者在10年之内会出现腹水,而腹水的发生为肝脏疾病进程中一个重要的里程碑，因为病死率明显升高在有腹水者中，患者生存质量明显下降[1]。大量腹水的产生，有着影响患者呼吸功能、消化功能及循环功能等多方面的影响，影响患者生存质量。引起难治性腹水的重要原因之一为有效循环血量不足或肾灌注不足，效果不明显在单纯使用利尿剂方面，应积极找寻并解决利尿剂反应不良的因素[2]。在临床工作中经常使用小量多次单纯排放腹水+补充白蛋白+利尿，虽然可以缓解腹胀、胸闷气短、纳差症状，但持续效果短暂，并会致使本来就不足的循环血量进一步下降，易出现低血压、休克，且因大量电解质、蛋白质的丢失，易诱发肝昏迷、肝肾综合征等并发症，且腹腔感染几率增加[3]，提高了病人输注白蛋白的费用。腹水中含有蛋白等多种营养物质和各种毒素，腹水回输有能减少营养物质的丢失，减轻患者腹胀纳差症状的优点，并排出对人体有害的毒素，胡大荣报道超滤出来的液体中含有高浓度的内毒素，内毒素的含量因腹水回输减少了[4]，增加患者饮食，改善患者营养状况。据报道腹水超滤浓缩腹腔回输治疗后检测腹水中免疫活性物质，例如细胞补体C3、C4[5]等水平均显著性提高，降低了自发性细菌性腹膜炎的发生，发作的程度得到减轻，腹水的抗感染能力得到增强。引流过程中的要注意无菌操作，避免闲杂家属过多进入无菌腹水回输室。保持穿刺过程中腹水不被污染是降低细菌性腹膜炎发病率、降低并发症的重要措施。并且腹水顺畅的引流直接影响了下一步的回输治疗及治疗效果。腹腔超滤引流过程中要严密观察生命体征的变化，一次超滤引流量不超过6000mL，避免造成低血容量性休克、肝昏迷等并发症，如有生命体征的变化，及时处理，必要时终止治疗。操作腹水回输治疗各种原因引起的腹水时应该注意以下事项确保患者安全:①调节合适的回输速度：太快影响腹水的流出造成超滤机报警，太慢影响操作时间，增加病人痛苦;②常规使用心电监护仪检测术前、术中、术后，严密观察病人的氧饱和度、呼吸频率、血压、脉搏等生化指标的变化，发现问题及时对症处理；③严格执行无菌操作技术避免过敏反应及增加；④选用针对G-杆菌敏感的抗生素腹腔内注射，如头孢三代预防继发感染，减轻细菌性腹膜炎的发病程度;⑤口服乳果糖，酸化肠道减少血氨及其他毒性物质的吸收，减轻和预防肝性脑病的发生；⑥术中常规使用肝素抗凝：低分子肝素1250iu+0.9%氯化钠注射液20mL从动脉管路莫菲试管加入，防止静脉管路过早形成絮状沉积物阻塞管路。腹水回输超滤其禁忌证有:①重型肝炎血总胆红素171μmol/L者;②短期内具有明显出血倾向或凝血功能障碍者;③肝性脑病II以上者;④原发性腹膜炎未控制的渗出性腹水者;⑤严重的心、肺功能不全者;⑥血性腹水、疑为肿瘤或结核者;⑦新近发生过上消化道大出血者。腹水回输治疗利用血液透析原理使用腹水回输治疗可明显减轻腹腔积液引起的症状体征，减轻了病人的腹胀、腹痛等病症，降低患者的痛苦指数、降低了频繁输注白蛋白的经济压力，降低了住院费用。

综上所述，腹水回输技术疗效确切，经济，值临床推广应用。

[1] 贾继东.2004年美国肝病学会关于肝硬化腹水的治疗指南要点[J].中华医学信息导报，2005，1（13）：334.

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[3] 周永兴.现代肝硬化诊断治疗学[J].北京:人民军医出版社，2000:224－229.

[4] 胡大荣，田慧英，王春莲，等.腹水超滤浓缩回输腹腔治疗顽固性腹水[J].中华内科杂志，2001，40(12):852.

[5] 霍永智，吴少华.腹水超滤浓缩腹腔回输治疗难治性腹水的疗效[J].临床消化病杂志，2005，17(5):221.