探讨机械通气治疗重症哮喘临床应用

熊明媚 杜岚岚

1.广州医学院第三附属医院重症医学科，广东广州 510150；2.广东省妇幼保健院新生儿科，广东广州 511400

支气管哮喘以发作性的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽等为主要临床表现，是现代社会的常见病、多发病。目前，哮喘的发病率和死亡率逐年升高，成为影响人们身心健康的重要疾病之一。该文为了探讨机械通气治疗重症哮喘的临床应用。该院于2011年3月—2012年2月对22例重症哮喘患者给予机械通气治疗，其效果较为满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该研究22例，14例为男性患者，8例为女性患者；年龄在21～73岁之间，平均年龄为（45.21±5.46）岁；病程在1～12年之间，平均病程为7.8年；哮喘症状加重时间于1.5～8h之内，平均时间为（3.56±1.52）h。全部患者的哮喘病史、临床症状、生命体征、实验室检查以及影像学表现等多方面皆符合2008年中华医学会支气管哮喘防治指南所颁布的相关诊断及分级标准。22例患者均表现为呼吸急促或极度呼吸困难、端坐呼吸伴冷汗、说话单字或不能连贯、焦虑和烦躁不安甚至昏迷、双肺布满哮鸣音或哮鸣音突然减弱消失、呼吸频率≥30bpm，出现胸腹矛盾运动、脉搏＞120bpm，同时，所有患者皆存在呼吸性酸中毒，通过动脉血气分析显示pH于7.105～7.325之间，氧分压(PaO2)≤60mmHg，二氧化碳分压(PaCO2)皆于≥50mmHg。均无严重心脏疾病及肺大泡等机械通气禁忌症。

1.2 治疗方法

22例重症哮喘患者皆选择解痉平喘、抗炎症介质、氧疗、补液、纠正酸碱失衡及抗感染等对症支持治疗[1]，但无法达到理想的治疗效果，因此给予机械通气治疗。其中，16例患者选择美国泰科BiPAP425ST呼吸机，采取通过鼻罩或鼻面罩进行无创机械通气治疗。通气模式为：S/T，备用频率为 12bpm，吸气压力（IPAP）为 8～20cmH2O，呼气末正压（PEEP）3～10cmH2O，吸呼比（I∶E） 为1∶2， 氧流量为 3～5L/min。 其余患者则选择美国泰科PuritanBennett840呼吸机，通过经口气管插管，实施有创机械通气治疗。通气模式有最初为辅助/控制（A/C），根据患者自主呼吸情况改为同步间歇指令通气（SIMV）+压力支持（PSV），潮气量5～7mL/kg，呼吸频率 8～12bpm，吸呼比（I∶E）为 1∶2，吸氧浓度40%～80%，压力支持（PS）8～10cmH2O，呼吸末正压（PEEP）3～5 cmH2O。此外，还给予必要的监护措施，包括对患者血氧、呼吸与血气指标、二氧化碳曲线、心电、血压等多方面进行监护。根据哈佛医学院麻省总医院制定的机械通气应用指南制定撤机标准：①基本解除呼吸衰竭原因；②没有脓毒症；③心血管（循环）状况稳定；④电解质及代谢紊乱已纠正；⑤动脉氧合充分(自主呼吸时，FiO2≤0.5,PaO2＞60mmHg，PEEP≤5cmH2O；机械辅助通气时，FiO2≤0.35,PaO2＞60mmHg 或 SPO2≥94%，PEEP≤5cmH2O)；⑥呼吸肌肉功能良好。

1.3 统计方法

该研究采用SPSS17.0软件实施统计学分析，数据选择(±s)表示，治疗前、后比较进行t检验。

2 结果

22例患者在给予通气治疗4h后，无论是血pH值还是PaO2，皆恢复正常的水平，与治疗前存在明显的差异，差异有统计学意义 （P<0.01)；PaCO2则出现明显地下降，与治疗前存在较大的差异，差异有统计学意义（P<0.01)。22例患者在撤机后，与治疗前相比，无论是血pH值还是PaO2，均出现明显地上升，差异有统计学意义（P<0.01)，通气时间在1个星期之内，全部患者皆成功转出重症监护病房，生存率达100%。患者治疗前与治疗后，其血pH值、PaO2及PaCO2的变化情况，见表1。

表1 22例患者治疗前后pH值、PaO2及 PaCO2的变化情况（±s）

表1 22例患者治疗前后pH值、PaO2及 PaCO2的变化情况（±s）

时间p H P a C O 2（m m H g） P a O 2（m m H g）通气前通气后4 h撤机后P值6.8 5±0.0 1 7.1 5±0.7 1 7.2 4±0.5 3 P＜0.0 1 5 1.2±1 7.6 8 3 9.5±1 0.2 3 4 0.6±2.6 4 P＜0.0 1 4 2.9±5.0 1 8 0.1±4.9 8 9 5.9±9.0 2 P＜0.0 1

3 讨论

重症哮喘是哮喘患者经吸入糖皮质激素(≤1000ug/g)和应用长效β受体激动剂或茶碱药物治疗后，哮喘症状仍然持续存在或继续而活；或哮喘呈爆发性发作，发作后短时间内进入危重状态。在哮喘患者中，重症哮喘患者约占15%，并对患者的生命安全构成重大威胁，因此，应给予高度重视。重症哮喘是呼吸系统常见急症之一，给予常规治疗如：解痉平喘、抗炎症介质、氧疗、补液、纠正酸碱失衡及抗感染等[1]一定程度上可以缓解患者的临床症状，但难以在短时间内控制病情进展。早期识别和处理病情，及时进行机械通气治疗，但对于重症哮喘患者来说是抢救成功的关键[2]。临床实验表明，若PaCO2＞45mmHg，且出现以下情况可选择进行机械通气治疗。①以往哮喘复发严重，致使患者呼吸困难，甚至停止呼吸，且需进行气管插管[3]。②患者存在哮喘持续状态史，在给予糖皮质激素基础下仍然出现重症哮喘症状，且症状处于持续状态。因为气道出现严重痉挛，同时由于小气道出现黏液栓堵塞，致使其气道阻塞，无法进行有效、持久的通气，出现弥散性肺泡不张，从而导致V/Q比率严重失调，使弥散面积不断减少，最终使患者出现严重的低氧血症，同时出现酸中毒与二氧化碳潴留。若患者的PaO2出现逐渐下降的趋势，而PaCO2则出现持续上升，且PaCO2超过50mmHg，则必须尽早给予机械通气治疗，这样不仅可以提高患者的抢救成功率，而且对患者病程的缩短有着非常重要的意义[4]。

对于重症哮喘患者来说，机械通气治疗通常没有固定的通气模式。根据患者的病情严重程度、意识水平、气道保护能力、血流动力学等差异，可分别选择无创或有创通气。无创通气具有易于操作、同步性好、不影响患者说话、用餐，病人易于接受等优点，可作为治疗重症哮喘的一种安全有效的辅助通气治疗方法。常用模式为S/T，压力支持逐渐升高，便于患者接受和适应，并以求达到有效改善通气的目的。唐红梅,等[5]医学专家认为若患者病情进行性恶化，出现意识障碍，失去气道保护能力，血流动力学不稳等情况，应尽早改为有创通气。其中有创通气早期可选用辅助/控制（A/C），根据患者自主呼吸情况改为同步间歇指令通气（SIMV）+压力支持（PSV）。 参数的设置一提高PaO2，降低 Pa-CO2，并且避免并发症发生为目的，以求获得最佳的通气及氧合[6]。一般采用控制性低通气及呼气末正压机械通气的策略来治疗。因为控制性低通气辅助呼吸可避免肺过度通气，又可改变氧交换并提供部分呼吸做功，使气道痉挛逐渐缓解后，再设法纠正二氧化碳潴留；而适当的呼气末正压既可避免气压伤及对循环功能影响，又可效抵消患者的内源性PEEP，减低呼吸机负荷，改善过度肺通气[7]。

机械通气是治疗重症哮喘急性发作的有效方法，可以为其他治疗手段开展赢得时间。掌握各种通气模式的适应症，把握上机时机，选择适当参数和通气模式，动态观察病情变化，及时调整治疗，尽早撤机，这是治疗成功的关键。机械通气在治疗重症哮喘的临床应用中，取得理想的治疗效果，值得推广使用。

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[3] 向丽萍.29例重症哮喘患者临床治疗研究[J].健康必读杂志，2010，7（7）：96-97.

[4] 赵明玺.机械通气治疗急性危重症支气管哮喘56例临床分析[J].中国实用医药，2011,11（6）：64-65.

[5] 唐红梅,冉恩容,赵兰兰,等.机械通气治疗危重哮喘41例临床分析[J].临床肺科杂志,2009,14(8):1016-1018.

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