万古霉素不同给药方式预防脑外伤术后颅内感染的疗效

罗民新

(江门市江海区人民医院外科，广东 江门 529000)

开颅术后感染是脑外伤治疗中存在的主要问题之一。文献表明，开颅术后感染率在4%左右〔1〕，尤其是在开放性颅脑外伤，有颅底骨折伴脑脊液漏，创伤性蛛网膜下腔出血等患者中更为突出。因此，如何预防开颅术后的感染是当前研究的重要课题。本研究拟对颅脑外伤术后颅内感染高危患者静脉或鞘内注射万古霉素，探讨鞘内注射预防颅内感染的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取江门市第二人民医院神经外科2006年1月至2010年1月收治的因颅脑外伤(伴或不伴脑脊液漏)行开颅手术治疗的患者200例。男160例，女40例，年龄16～62〔平均(40.85±8.74)〕岁。依据《王忠诚神经外科学》颅脑创伤篇中重型颅脑创伤临床影像学诊断标准;外科颅内感染诊断标准:患者有发热、脑膜刺激征阳性，血常规白细胞升高，脑脊液化验白细胞计数(WBC)＞10×106/L等〔2〕。

1.2 分组 随机分为静脉给药组和鞘内给药组。静脉给药组给予0.5%盐酸万古霉素溶液(稳可信)100 ml滴注，2次/d，共10 d。鞘内给药组在术后第24小时开始，隔日一次行腰椎穿刺，每次鞘内注射0.5%万古霉素溶液5 ml，共5次。向各组患者及家属交代用药过程中及以后可能发生的不良反应，取得其理解并签署用药知情同意书。

1.3 方法 (1)术前检测心、肝、肾功能及常规头部影像学检查，术中行脑室穿刺置外引流管，术后常规止血、脱水、支持及对症治疗，术后7 d拔除脑室外引流管。(2)高效液相色谱法监测静脉和鞘内注射万古霉素脑室内的药物浓度:在静脉用药和鞘内给药后的 15 min、30 min、1、2、4、8、12、16 h 分别检测各组外周血和脑脊液中万古霉素浓度。(3)两组患者用药后每日从脑室外引流管内收集脑脊液1～2 ml，进行脑脊液常规、生化指标及病原学检查。(4)比较两组患者颅内感染的发生率。(5)比较两组患者的死亡率、平均住院天数和费用。

1.4 统计学分析 应用SPSS13.0统计软件进行分析，数据资料以x±s表示，组间比较采用χ2检验或t检验。

2 结果

2.1 颅内感染发生率 静脉注射组颅内感染19例(19.00%)，其中6例出现在术后第4天，其他分别出现在术后3、6、9 d。鞘内注射组颅内感染4例(4.00%)，出现在术后4 d。静脉注射组颅内感染率高于鞘内注射组，差异显著(χ2=36.54，P＜0.01)。

2.2 药物浓度 静脉用药组浓度最高为第16小时，浓度为(7.82±2.98)mg/L;最低为第 8小时，浓度为(2.89±0.76)mg/L。鞘内注射组浓度最高为第 4小时，浓度为(773.21±52.43)mg/L。检测的8个时间点，鞘内注射组脑脊液中万古霉素浓度明显高于静脉注射组(P＜0.01)。见表1。

表1 两组不同时间脑室内脑脊液万古霉素的浓度(x ±s，μg/L，n=100)

2.3 两组死亡率、平均住院天数和费用 鞘内注射病人的死亡率低于静脉注射组，但无统计学意义(P＞0.05);住院费用和平均住院天数也低于静脉注射组，且有统计学意义(P＜0.01)。

2.4 安全性评价 患者未出现与稳可信治疗有关的严重不良反应，偶有过敏的轻度不良反应;无二重感染病例发生。

3 讨论

颅内感染在颅脑外伤患者中是最常见的并发症之一，脑室外引流术后并发脑室感染者甚至是未行脑室引流的9.4倍〔3〕，国外报道其死亡率约占手术死亡率的14%，严重影响患者的预后。林进平等〔4〕研究发现，手术次数和切口脑脊液漏、手术时间、低蛋白血症是颅脑外伤手术后发生颅内感染的高危险因素，并认为颅脑外伤术后颅内感染大多发生在重型颅脑损伤术后，形成颅脑外伤术后颅内感染的因素可以是单一因素，也可是多个因素共同作用的结果。鞘内注射既可使药物迅速在脑脊液中达到有效浓度，又可避免大剂量静脉用药带来的副作用及经济负担。尤其对不能通过血脑屏障的抗生素，预防性的鞘内给药能使蛛网膜下腔抗生素达到较高的药物浓度，使得中枢神经系统能达到高效的抗菌或抑菌浓度。

葡萄球菌是引起颅内感染的主要致病菌，而万古霉素是目前对颅内葡萄球菌感染唯一可以单独治疗并有效的抗菌药物。Caricato等〔5〕发现，重型颅脑损伤患者静脉使用万古霉素后，其脑脊液中药物浓度仍与正常人相似，有相当长时间无法达到有效的抑菌浓度。说明单纯通过静脉给药，在脑脊液中远远不能达到最佳杀菌浓度。而鞘内给药组的药物浓度均高于抑菌浓度的10倍，静脉给药组的最高浓度仅为抑菌浓度2倍左右，两组患者八个时间点鞘内给药组脑脊液中万古霉素浓度均明显高于静脉组。鞘内给药预防颅内感染的效果优于静脉给药。本研究结果与孙文斌等〔6〕的结果一致，因此脑外伤术后颅内感染的高危患者鞘内注射万古霉素预防颅内感染，与静脉注射万古霉素相比，不仅减少了药物剂量，同时提高药物在脑脊液中的浓度，颅内感染的发生率下降，平均住院天数下降，住院费用减少，减轻了患者经济负担，且便于操作，安全性高。

1 覃思杰.腰蛛网膜下腔和脑室连续灌洗引流治疗术后严重颅内感染(附15例报告)〔J〕.广西医科大学学报，2004;21(06):933-4.

2 李茂林，王祝峰，焦 杨，等.颅脑手术后颅内感染15例分析〔J〕.中国误诊学杂志，2011;11(10):2448.

3 赵春植，王延国，徐正虎，等.脑出血微创钻颅置管外引流术后颅内感染49例临床分析〔J〕.中国老年学杂志，2007;27(6):576-7.

4 林进平，杨绮帆，钱锁开.颅脑外伤术后颅内感染相关因素分析〔J〕.现代诊断与治疗，2010;21(03):143-5.

5 Caricato A，Pennisi M，Mancino A，et al.Levels of vancomycin in the cerebral interstitial fluid after severe head injury〔J〕.Intensive Care Med，2006;32(2):325-8.

6 孙文斌，董吉荣，王玉海，等.万古霉素不同给药途径预防脑外伤颅内感染研究〔J〕.南通医学院学报，2009;29(3):178-80.