痰瘀论治为重点介入中晚期类风湿关节炎西药规范化治疗中的价值

许善霖537000

(广西医科大学第六附属医院中医科、风湿免疫科，广西 玉林 )

痰瘀论治为重点介入中晚期类风湿关节炎西药规范化治疗中的价值

许善霖537000

(广西医科大学第六附属医院中医科、风湿免疫科，广西 玉林 )

目的:观察痰瘀论治为重点介入中晚期类风湿关节炎西药规范化治疗中的临床价值。方法:将87例类风湿关节炎患者随机分为对照组(西药规范化治疗)42例，治疗组(痰瘀论治为重点加西药规范化治疗)45例，观察2组临床疗效、平均用非甾类抗炎药的天数、不良反应。结果:与对照组比较，治疗组总有效率高，关节压痛数、肿胀数、晨僵时间、双手平均握力、ESR的改善明显，用非甾类抗炎药的天数少，不良反应发生率低(P＜0．01，P＜0.05)。结论:以痰瘀论治为重点介入中晚期类风湿关节炎西药规范化治疗中有较高的临床价值。

类风湿关节炎;规范化治疗;痰瘀论治

类风湿关节炎(RA)是一种以慢性破坏性关节病变为主要特征的自身免疫病，广泛的血管炎可累及全身各个器官，未经正确的辨证论治和西药规范化治疗可迁延不愈，更易出现畸形。RA属于“痹病”范畴，有“历节”、“顽痹”、“尪痹”之称。笔者近年来以痰瘀论治为重点介入中晚期RA西药规范化治疗中疗效较好，显示出较高的临床价值，现报道如下。

1 临床资料

1．1 一般资料

共入选87例RA患者，其中男19例，女68例，年龄11岁 ～82岁，平均53．0岁，病程0．5～30年，平均5．9年。87例均有关节肿胀刺痛、固定不移、僵硬、屈伸受限或有关节灼热等。有关节积液18例;骨质疏松或关节骨侵蚀破坏、关节腔变窄共52例;并有关节外表现:类风湿血管炎、类风湿结节、心包炎、胸膜炎共20例。将患者随机分为治疗组45例;对照组42例，2组资料有可比性。

1．2 诊断标准

1．2．1 西医诊断标准 参照美国风湿病学会1987年修订的RA分类标准。

1．2．2 中医证候诊断标准 参照《中药新药临床研究指导原则》［1］和中国中医科学院广安门医院中医证候诊断标准［2］，结合 RA特点及临床体验制定痰瘀痹阻证及痰瘀痹阻证的兼夹证:(1)痰瘀痹阻证:关节肿胀刺痛，固定不移，关节肤色晦暗，屈伸不利，僵硬变型，肢体顽麻或重着，皮下硬节，或有关节腔、胸腔、心包积液，舌胖有齿印，或紫暗或瘀点瘀斑，舌苔厚腻，脉弦滑或涩等;(2)兼夹证:痰瘀痹阻兼热化证:伴有关节灼热、得凉痛减等，舌红苔黄，脉数;痰瘀痹阻兼寒化证:伴有关节冷痛、遇冷加重等，舌淡苔白，脉紧;痰瘀痹阻夹虚证:伴关节畸形、屈伸受限、消瘦潮热，或形胖畏寒，或腰膝酸软、头晕心悸、气短乏力、面色无华等，舌红少苔或无苔，或舌淡嫩，脉细数或沉弱。

1．2．3 纳入标准 (1)符合 RA诊断标准;(2)RA处在活动期;(3)符合痰瘀痹阻证及痰瘀痹阻证兼夹证的患者。

1．2．4 排除标准 (1)不符合 RA诊断标准者;(2)RA处于静止期;(3)关节只有疼痛而无肿胀、积液或畸形者，早期以风寒湿热邪为主要表现或后期以肝肾气血不足为主要表现，而痰瘀痹阻表现不明显者;(4)重叠综合征;(5)不同意使用缓解病情的抗风湿药(DMARDs)患者;(6)有非甾类抗炎药、激素、DMARDs禁忌症;(7)妊娠、哺乳期妇女;(8)未能坚持用药治疗者。

2 治疗及观察

2．1 治疗方法

对照组:来氟米特片(苏州长征—欣凯制药有限公司生产)，10mg口服，qd;甲氨喋呤片(上海医药集团有限公司信谊制药总厂生产)口服，10mg～15mg，1次/w;如关节疼痛明显应用非甾类抗炎药:尼美舒利分散片，口服0．1g bid，同时护胃治疗;如有类风湿血管炎、心包炎、胸膜炎严重者加激素短期治疗，缓解后尽快减量停用;类风湿血管炎出现局部缺血坏死者，给予短暂改善循环、抗感染治疗。治疗观察6个月。

治疗组:在对照组的基础上痰瘀痹阻证加用痰瘀痹阻饮:制南星 10g，白芥子 6g，皂角 6g，僵蚕12g，没药 6g，泽兰 10g，红花 6g，土鳖虫 6g，虎杖15g，鸡血藤30g，延胡15g，寻骨风10g。痰瘀痹阻兼热化证加秦艽12g，忍冬藤20g;痰瘀痹阻兼寒化证加桂枝12g，威灵仙15g，细辛4g;痰瘀痹阻夹虚证酌情减少祛痰化瘀药，加补益肝肾气血药物;关节腔、心包、胸腔积液者加葶苈子15g，薏仁30g;病痼日久，痛势顽固加全蝎3g，白花蛇10g短期治疗。水煎服，1付/d，病情好转后1付/2d～3d维持治疗。治疗观察6个月。

2．2 观察指标

(1)2组治疗前后主要症状、体征:关节压痛数、肿胀数，晨僵时间(min)、双手平均握力(mmHg)4项的变化;(2)2组治疗前后血沉(ESR)、C反应蛋白(CRP)、类风湿因子(RF)的变化;(3)2组用非甾类抗炎药的平均天数;(4)2组不良反应发生率。每月查血常规、大便潜血、肝肾功能。

2．3 疗效评定标准

参照《中药新药临床研究指导原则》［1］制订。显效:主要症状、体征整体改善率(T)≥75%，ESR、CRP、RF正常或明显改善或接近正常;进步:T≥50%，ESR、CRP、RF 有改善;有效:T≥30%，ESR、CRP、RF有改善或无改善;无效:T＜30%，ESR、CRP、RF稍改善或无改善。附:T值是关节压痛数、肿胀数、晨僵时间、双手平均握力4项指标的改善百分率，即［(治疗前值 －治疗后值)/治疗前值 ×100%］相加后求其平均值)。

2．4 统计学方法

计量资料统计采用t检验(excel软件)，计数资料统计采用卡方检验(excel软件)。

3 结果

3．1 2组临床疗效比较

治疗组显效12例，进歩18例，有效12例，无效3例，显效率 26．67%，总有效率 93．33%。对照组显效4例，进歩9例，有效20例，无效9例，显效率9．52%，总有效率78．57%，2组总有效率比较有统计学差异(P＜0.05)。

3．2 2组治疗前后主要症状、体征和 ESR、CRP、RF改变比较(见表1)。

表1 2组治疗前后主要症状、体征和ESR、CRP、RF改变比较

3．3 2组用非甾类抗炎药的平均天数比较

治疗组平均为90．25d±12．53d，对照组平均为125．72d ±25．20d，2 组比较(P ＜0．01)。

3．4 2组不良反应发生率比较

主要是西药的不良反应，包括身痒皮疹、上腹灼热隐痛、恶心呕吐、厌食、腹泻、白细胞减少、大便潜血阳性、肝功能异常等，治疗组共发生8例，发生率17.78%，对照组共发生16例，发生率38．10%，2组比较(P＜0.05)。

4 讨论

清·董西园《医级》谓:“痹非三气，患在痰瘀。”赵绍琴认为，凡关节肿大疼痛多属有形之邪留滞其间，痰浊、水饮、瘀血皆其类也［3］。RA从关节肿胀刺痛到关节畸形皆由痰瘀作祟，其病理基础是痰瘀同病［4］，瘀血阻络证可见于 RA 发展的各个时期［5］，痰瘀痹阻可偏重于痰或偏重于瘀，可因阴阳体质、感邪、病程长短的不同而兼热化、寒化或夹虚。

痰浊瘀血是RA疾病过程中形成的病理产物，痰瘀痹阻多见于RA中晚期，痰瘀胶结难化可反作用于机体造成更严重的损害。RA的关节滑膜炎症充血、渗出、水肿、增生、增厚，关节积液、肿胀，肉芽组织(血管翳)形成，软骨和骨骺破坏，关节畸形，微小血管、毛细血管炎及栓塞，结节，心包、胸腔积液，血液的“高”、“黏”、“聚”状态等均与痰瘀痹阻存在着高度的同一性或相关性。

西医强调规范化治疗既要通过非甾类抗炎药缓解关节肿痛和全身症状，又要单一或联合应用DMARDs，DMARDs的早期和规范化应用可使大多数RA患者的病情得到控制，治疗的误区是未接受DMARDs治疗，或用量不足，或疗程不够［6］。笔者的体验是，激素、非甾类抗炎药一般只是缓解症状，只有正确地辨证论治，联合应用 DMARDs，缓慢起效，才能从根本上阻止或延缓RA病情。

本治疗以痰瘀论治为重点用痰瘀痹阻饮介入中晚期RA西药规范化治疗中，方中制南星、白芥子、皂角、僵蚕从痰论治，其中制南星化痰祛风通络、消肿散结、镇静、止痛、扩张血管、抗血栓［7］;白芥子祛痰通络，利气散结，“祛皮里膜外之痰，有推墙倒壁之功”，抑制关节滑膜、胸膜、心包膜血管的通透性，使积液吸收［7］;皂角祛痰除垢，通络散结，领诸药直达痰饮窠穴，抗凝血、抗炎［8］;僵蚕息风通络，化痰散结，抗凝、抗血栓、促纤溶［8］，能提高肾上腺皮质的代偿功能，具有类固醇激素样抑制关节炎症的作用［7］;没药、泽兰、红花、虎杖、土鳖虫、鸡血藤、延胡从瘀论治，有活血化瘀、通络止痛之功，能扩张血管，加速血流，减轻血流瘀滞，调节血管通透性，促进炎症渗出物吸收，抑制肉芽肿，具有免疫调节作用［7］。其中虫类药搜剔深入骨骱之痰瘀，藤类药畅通络滞，寻骨风祛风湿、消炎止痛，全方痰瘀同治，祛痰活血散结，化瘀通络止痛，并随痰瘀痹阻兼热化、寒化或夹虚而加减。来氟米特片、甲氨喋呤片为国际公认的对RA治疗有效的药物。又称“治本药物”的DMARDs，两者通过不同环节抑制细胞增生，合用有协同作用［9］。全程中西并重，中医重在痰瘀论治。临证中要辨识痰瘀痹阻证的诊断要点，是根据痰瘀偏重兼热化、寒化或夹虚而加减。与对照组比较，治疗组总有效率高，关节压痛数、肿胀数、晨僵时间、双手平均握力、ESR的改善明显，用非甾类抗炎药的天数少，不良反应发生率低，说明以痰瘀论治为重点介入中晚期类风湿关节炎西药规范化治疗中有较高的临床价值，治疗组的不良反应发生率低与中药祛邪扶正治疗起效较快，起效后病情稳定，致使非甾类抗炎药使用时间短有关。

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R593．22

A

1006-3250(2012)02-0223-02

许善霖(1957-)，男，广西玉林人，副主任医师，医学学士，从事风湿免疫病的中西医临床与研究。

2011-08-11