早产儿自动听性脑干反应结果异常的相关因素分析

瞿尔力，郑静阳，邓秀睿，陈清，黄育丹，苏卫东

（温州市第二人民医院 新生儿科，浙江 温州 325000）

听力障碍是常见的新生儿缺陷，国内外研究表明，在所有的新生儿中，双侧听力障碍的发生率约为0.1%～0.3%，可见新生儿听力损伤的发生率是相当高的。早产儿与足月新生儿比较，许多器官、系统发育相对不完善，生存能力低下，属于先天性听力损失高危人群的范畴[1]。自动听性脑干反应（automatic auditory brainstem response，AABR）是以听性脑干反应测试技术（auditory brainstem response，ABR）为基础，通过新算法以及特殊测试耳机实现的快速、可靠、无创的检测方法。本研究通过对203例早产儿AABR研究，分析早产儿AABR异常的相关因素。现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组203例为2004年3月-2008年3月收治本院新生儿科住院的早产儿，其中男132例，女71例；胎龄<30周18例，胎龄30～32周45例，胎龄32～34周62例，胎龄≥34～36+6周78例，平均（33.3±2.2）周；体质量<1000 g 12例，1000～2000 g 86例，2000～2500 g 76例，≥2500 g 29例，平均（1938±488）g；剖宫产97例，阴道分娩106例；合并窒息78例，高胆红素血症168例，感染118例。入选的早产儿不包括巨细胞病毒、梅毒、风疹、弓形体等感染，颅内感染，家族中有先天耳聋，父母近亲结婚，父母孕前母亲孕期放射性物质接触史，母亲孕期有耳毒性药物接触、先兆流产、中毒、营养不良、慢性肾炎等病史者。

1.2 方法

1.2.1 AABR测试方法：使用丹麦Madsen Accuscreen全功能听力筛查仪。进行AABR测试时，先用95%乙醇擦拭局部皮肤，使其脱去皮脂。然后将记录电极置于前额部，参考电极置于颧骨部，接地电极置于后颈部，电阻<12kΩ。通过插入式耳机给声，以强度分别为30、45、60 dB，刺激速率为55次/s的交替短声（click）作为刺激声。通过电极收集电反应信号，利用专用软件进行分析处理。测试结果显示“pass”表明受试者分别在30、45、60 dB时听性脑干反应达到阈值标准，即通过筛查；“refer”表示同样条件下听性脑干反应未达到阈值标准，即未通过筛查（筛查阳性）。30、45、60 dB未通过分别代表轻度、中度、重度AABR异常。测试环境和条件：选择较安静的房间作为筛查室，环境噪声控制在≤45 dB（A）。检查时保持房间相对安静，一般选择患儿处于熟睡时或服用镇静药物后进行。筛查时间在患儿病情稳定、出院前纠正胎龄37周进行。

1.2.2 黄疸检测方法：将同一时期住院的100例黄疸患儿的经皮胆红素（transcutaneous bilirubin，TCB）值（248±37）μmol/L和同时测得的血清胆红素值（256±41）μmol/L作比较，结果显示两者具有线性相关性，相关系数r为0.89，因此本研究中早产儿黄疸的检测可以由TCB值替代血清胆红素值，由KONICA MINOLTA JM-103型号的TCB测定仪每次测3次，取平均值为其TCB值。

1.2.3 胆红素结果判断：根据全国新生儿黄疸干预方案[2]，将不同胎龄、不同日龄、不同出生体质量及不同胆红素水平分为轻度黄疸、中度黄疸、重度黄疸。将测得的最高TCB值作统计分析。

1.2.4 根据出生1 min Apgar评分分为轻度低氧（4～7分）、重度低氧（<4分）、正常（>7分）。以上病例5 min Apgar评分都达到正常范围。

1.3 统计学处理方法 统计学处理应用SPSS13.0统计软件进行统计分析，计量资料用±s表示，组间比较采用多样本均数方差分析，相关性比较采用多分类Logistic回归分析。

2 结果

2.1 不同胎龄组间的1 min Apgar评分、TCB峰值经多样本均数方差分析，差异均无统计学意义（P>0.05），见表 1。

2.2 不同出生体质量组间的1 min Apgar评分、TCB峰值经多样本均数方差分析，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

表1 不同胎龄的1 min Apgar评分和TCB值（±s）

表1 不同胎龄的1 min Apgar评分和TCB值（±s）

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表2 不同出生体质量的1 min Apgar评分和TCB值（±s）

表2 不同出生体质量的1 min Apgar评分和TCB值（±s）

分组(g)<1000 1000～2000 2000～2500>2500 n 12 86 76 29 FP 1 min Apgar评分(分)7.61±1.24 7.41±2.23 7.49±2.15 7.45±2.13 0.193 0.90 TCB(μmol/L)210±58 207±55 204±55 204±55 0.316 0.81

2.3 不同黄疸程度组间的体质量、胎龄、1 min Apgar评分经多样本均数方差分析，差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。

表3 不同黄疸程度的出生体质量、胎龄和1 min Apgar评分（±s）

表3 不同黄疸程度的出生体质量、胎龄和1 min Apgar评分（±s）

分组无轻度黄疸中度黄疸重度黄疸n 35 70 66 30 FP出生体质量(g)1962±545 1926±486 1934±494 1897±495 0.184 0.907胎龄(周)33.53±2.25 33.21±2.14 33.07±2.22 33.16±2.27 0.298 0.827 1 min Apgar评分(分)7.28±2.81 7.51±2.08 7.38±2.47 7.41±1.96 0.869 0.458

2.4 不同低氧程度组间的体质量、胎龄、TCB峰值经多样本均数方差分析，差异均无统计学意义（P>0.05），见表4。

表4 不同低氧程度的TCB值、出生体质量和胎龄（±s）

表4 不同低氧程度的TCB值、出生体质量和胎龄（±s）

分组无轻度重度n 出生体质量(g)125 56 22 1 936±492 1 952±480 1 930±460 FP TCB(μmol/L)204±52 210±60 202±65 0.073 0.930 0.379 0.685胎龄(周)33.30±2.22 33.36±2.16 33.11±2.04 0.218 0.804

表5 AABR异常各因素的分析结果

2.5 多因素Logistic回归分析 我们将单因素分析有统计学意义的因素纳入多分类logistic回归分析，进入最后回归模型的因素有胎龄、TCB值和1 min Apgar评分均与AABR异常程度相关（P<0.05），出生体质量与AABR异常无关（P>0.05）。其中胎龄和1 min Apgar评分为保护因素，TCB值为危险因素。见表5-6。

表6 AABR异常各因素的多分类Logistic回归分析结果

2.6 早产儿203例存在听性脑干反应结果异常43例（占21.2%），其中中重度以上异常者19例占44%。3个月后43例听力有异常者42例门诊随访复查AABR，1例因到外地失访，AABR正常36例，异常6例（占2.9%），其中左耳异常2例（1例胎龄30周，1 min Apgar评分2分，中度黄疸，出生体质量1003 g；另1例胎龄31周，1 min Apgar评分2分，中度黄疸，出生体质量1320 g），右耳异常3例（1例胎龄32周，1 min Apgar评分1分，中度黄疸，出生体质量2020 g；1例胎龄28周，1 min Apgar评分9分，中度黄疸，出生体质量898 g；另1例胎龄29周，1 min Apgar评分4分，重度黄疸，出生体质量903 g），双耳异常1例（胎龄28周，1 min Apgar评分3分，重度黄疸，出生体质量1020 g）。以上有AABR异常者TCB峰值均出现在第3～4天。

3 讨论

随着围生期技术的提高和新生儿重症监护病房（NICU）的建立和发展，早产儿的存活率显著提高，但早产儿发育障碍如听力损失的发病率亦明显提高[3-4]。耳声发射（OAE）结合AABR检查是目前国际公认的客观、有效、快速、准确、无创性的新生儿听力筛查方法，也是早期诊断新生儿听力损害的最有效方法[5]。OAE只反映耳蜗功能，AABR是刺激听觉系统引起的中枢神经系统的生物电反应，用于听觉神经传导通路的神经或中枢病变的检查，显得更重要[6]。中耳渗出和外耳道碎屑对AABR影响比较小[7]，假阳性率低，它能反映耳蜗、听神经和脑干听觉通路的活动，已经被证明是一种敏感、准确的听力筛查方法。本研究通过对早产儿AABR的检查了解早产儿AABR异常的相关因素。

3.1 早产儿AABR异常和胎龄及出生体质量的关系本资料显示，早产儿早期可能存在听力损伤发生率为21.2%，3个月时经检测存在AABR异常的发生率为2.9%，与国内外其他研究结果[8]基本一致。资料中早产儿早期AABR异常随着胎龄的减少而增加，并且程度加重，但与出生体质量不相关。我们的许多早期检查提示存在AABR异常的早产儿后来又诊断为听力正常，这说明早产儿在早期确实存在一些短暂的AABR异常，而3个月后随着早产儿神经系统的逐渐发育成熟，听力损伤有可能已经逐渐恢复。

3.2 早产儿黄疸和AABR异常的分析 未结合胆红素具有神经毒性作用，听觉神经系统有可能是胆红素引起的临床损害中最敏感的神经系统[9]，离体研究显示，未成熟细胞比已分化细胞对胆红素毒性更敏感，而黄疸是早产儿在新生儿期的一个常见症状。本研究中合并黄疸的早产儿AABR异常发生率远远高于无黄疸早产儿，而且随着黄疸的加重，听力损失越严重，支持早产儿对胆红素诱发的神经毒性具有更大的易感性这一临床经验[10]。有学者认为，除重度胆红素血症外，轻到中度胆红素血症也可对新生儿产生持久性神经毒性作用，导致其神经系统发育异常[11]。AABR的出现可以在临床症状出现之前就能监测到胆红素对神经细胞的早期损伤，因此在积极治疗早产儿黄疸的同时，还应对患儿做系统的AABR随访观察，及早发现听力损害，以便早期干预，最大程度地减少高胆红素血症对中枢及周围神经的损害，可能使患儿的早期听力损失得以逆转。

3.3 早产儿低氧和AABR异常的关系 围生期低氧损伤后，脑细胞膜上Na+-K+-ATP酶活性降低，突触前膜对兴奋性氨基酸的释放增加而再摄取受抑，大量堆积的兴奋性氨基酸使突触后神经元过度兴奋，发生细胞肿胀、变性、坏死，造成不可逆的神经元损伤，影响突触传递效率和神经元功能；同时低氧缺血损伤也使局部神经纤维的髓鞘化受损，导致冲动传导减慢[12-13]。本研究显示：窒息低氧可影响早产儿听觉神经传导，低氧程度（1 min Apgar评分）越重影响越明显。早产儿低氧后脑损伤不像足月儿一样有明显的神经系统临床表现如肌张力增高、惊厥等，越是胎龄低症状越不典型，AABR可以作为早产儿判断窒息低氧后脑损伤的指标，低氧程度越重神经传导速度越慢，便于发现较轻微的脑损伤。这对判断窒息后脑功能障碍有一定量化意义，可帮助从脑电生理功能的角度判断低氧脑损伤的程度，给于早期干预治疗。

综上，我们认为胎龄、低氧及黄疸是影响早产儿AABR异常的重要因素，早产儿胎龄越小，低氧及黄疸程度越重听性脑干反应结果异常的发生率越高，程度越严重。在预防听力损伤的措施方面预防早产显得更加重要。AABR可以反映听觉传导通路至脑干的功能状态，在听力筛查中不可缺少，联合OAE检测可以帮助我们早期发现、诊断、治疗早产儿中有听力问题的患儿，促使他们参与正常儿童的活动，参加语言训练，促进语言和智能发育。

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