经皮椎体成形术治疗单纯囊性变Kümmell病

何 秦 王 浩 张 东 李 俊 唐晓华 邓 朝

四川省达州市中心医院骨科，四川达州 635000

椎体骨质疏松性压缩性骨折采用经皮椎体成形术（PVP）已在全国各地广泛开展，极大地改善了老年人因此而产生的疼痛症状，提高了他们的生活质量。笔者所在医院2006年5月～2011年5月开始应用PVP治疗此类疾病，共治疗313例，其中伴囊性变骨质疏松性骨不连12例，12椎。为分析此类骨不连的特点，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

12例伴囊性变骨质疏松性骨不连患者中，男4例，女8例，年龄61～84岁。受伤距明确诊断距离6～62个月。临床表现主要为腰背痛、胸椎者伴季肋部放射，腰椎者疼痛部位距伤椎相距1～3个椎节不等，而部分患者伤椎叩压痛不很明显。无神经损害表现。疼痛采用视觉模拟评分（VAS），9分2例，8分4例，7分5例，6分1例。

1.2 影像学检查

12例病例中胸11椎2个、胸12椎3个、腰1椎4个、腰2椎2、腰3椎1个。所有患者均行X线片、CT和（或）MRI检查，X线片示椎体压缩性骨折。MRI示T1相均匀低信号，T2相均匀高信号，和水的信号一致，且周围边界清楚，均说明椎体压缩伴空壳样变，空壳内均为液体。

1.3 治疗方法

所有患者完善相关术前检查，排除肿瘤等疾病，后行经皮椎体成形术。从左侧椎弓根稍偏外进针，穿刺达椎体中线，距前缘约4 mm，拔除针芯，见淡黄色类似血浆样液体自穿刺针流出，以空针抽吸后注入骨水泥。共注入骨水泥5～8 mL，全程操作均于数字减影血管造影机（DSA）监视下进行，均未见骨水泥明显渗漏。所有手术0.5 h内完成，术后影像片示骨水泥分布良好。所有患者术后均应用二磷酸盐、维生素D3、钙剂等进行抗骨质疏松治疗。

2 结果

12例患者术后48 h内腰痛明显缓解，均获随访，随访时间6～28个月。末次随访，VAS评分3分1例，2分4例，1分1例，0分6例。椎体高度较术前无明显改变。见图1、2。

3 讨论

随着人口老龄化加剧，骨质疏松性骨折的发生也越来越多，经皮椎体成形术对缓解骨质疏松性骨折所致骨痛和减少老年患者卧床时间，降低相关并发症的发生均取得了明显效果[1-3]。

3.1 囊性变骨质疏松性骨折的成因和诊断

图2 创伤性脊椎炎病患者术后即刻X线片

合并囊性变的骨质疏松性压缩性骨折是创伤性脊椎炎（Kümmell 病）的表现之一，好发部位为胸腰段，原因不清。关于Kümmell 病的病理机制有以下假设。（1）骨和韧带结构的微小创伤，导致海绵骨中微血肿，最后导致椎体的不稳定和塌陷。（2）初始创伤导致小梁骨断裂，虽然在X线片上不易觉察，但以后由于愈合受阻导致小梁骨骨折持续加重，最后出现椎体塌陷。（3）缺血假说。椎体血供来自节段动脉。椎体前方由前中央支供血，而后中央支提供相邻椎体的后方部分。因此，椎体后方接受来自两侧的血供，而椎体前方只接受单侧血供。这也是椎体前方部分易于发生缺血性坏死的原因。本组病例椎体塌陷均不明显，考虑骨折后椎体中央缺血性坏死可能性大。一般而言，Kümmell病有以下特点[4-5]：多见于胸腰椎和腰椎，患者有或无外伤史，局部可有或无疼痛症状，部分患者在经过数周至数月的无症状期后，局部疼痛进行性加重，还有部分患者疼痛部位为伤椎以下2～3节椎体部位，并可逐渐出现后凸畸形。体检局部或伤椎以下2～3节椎体部位可有叩压痛，有时可伴有脊柱的矢状面失衡和腰椎管狭窄等。影像学检查、X线片和CT重建图像可见椎体中央近终板有大片透亮区，MRI可见T1相低信号，STIR相见到椎体高信号；T2相表现有特征性：即椎体上终板区域线状高信号区（高信号为血清样液体和颗粒状坏死组织），周围为低信号硬化区所包围。Freedman[7]认为，站立位的平片和动力位摄片以及MRI是诊断Kümmell 病的重要检查，而CT并非必要。除了椎体中的真空征和气体表现外，如果在动力位片上发现经椎体水平的活动性假关节，也可认为是Kümmell 病的表现之一。Ma[4]认为，X线片和重建的CT图像上见到真空裂隙征或气体积聚是Kümmell 病的特征性表现。而MRI除了有助于排除转移性肿瘤外，还有助于将Kümmell病与陈旧性椎体压缩性骨折想鉴别，前者具有典型的“双线征”，而后者的表现，一般为T1和T2相的低或等信号。

3.2 囊性变骨质疏松性骨折的治疗

Kümmell病的发病率为7%～37%[7]不等。恢复节段的稳定性，解除局部致压，改善脊柱的平衡是主要的治疗原则。Kümmell病疼痛的原因也是因为骨坏死和脊柱不稳定Ma[4]。治疗方法有开放手术[6]、PVP和PKP。前者创伤较大，主要应用于有神经压迫症状的患者。而无神经症状者多采用后二者。对于PVP和PKP，当骨水泥注入囊性变的椎体内时，聚合时产生的高热使椎体内痛觉神经末稍发生变性坏死，感觉功能丧失[7]。同时强化椎体，增加了椎体的稳定[7]。PKP治疗该类疾病可减少骨水泥渗漏，改善椎体高度[8]，但费用高。PVP已成为治疗老年人骨质疏松性椎体压缩性骨折（OVCF）的常规技术，有明显的优越性，国内外许多医院都在开展，临床效果满意[9-11]。何仕诚等[12]、潘登[13]采用PVP同样取得了满意的效果。本研究12例患者椎体均成囊性变，内充满液体，四壁完整，是以采用PVP均获得满意效果，无一例渗漏。

对于椎体四壁完整的囊性变骨质疏松性骨折可行PVP，这样既能解决患者症状，也很经济实惠；而对于四壁有破裂的空壳样变骨质疏松性骨不连可行PKP，以减少相关并发症。

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