56例下腔静脉直接法成像的临床研究

徐爱民 张付志 有涛

下腔静脉是由左、右髂总静脉汇合而成、位于腹膜后并沿腹主动脉右侧上行最后汇入右心房的静脉血管。该血管的病变较少见，一般是恶性肿瘤侵犯造成的癌栓、血栓、先天发育异常，如:肝肾肿瘤侵及下腔静脉、下腔静脉子宫静脉内平滑肌瘤病、下腔静脉血栓以及布加综合征等[1]。近些年来，随着CT诊断技术的发展，腹膜后脏器及血管的显影能力大大提高[2]，图像质量越来越好，应用CT血管造影诊断下腔静脉疾病也成为常用的手段。以往，我科多采用间接成像法进行该病的检查和诊断，即从上肢静脉如肘前静脉注入对比剂，经过体循环进入下腔静脉，使下腔静脉显像，但是该方法往往造成下腔静脉内造影剂浓度过低，或者周围血管显影过多，使得显影不充分，图像质量不高[3]。2011年1月至2012年6月间，本科采用直接成像法诊断了56例下腔静脉疾病，探讨直接成像法的优越性以及最佳扫描技术。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所选病例为2011年1月至2012年6月间本科接诊的临床怀疑下腔静脉阻塞疾病的患者，共77例，男31例，女46例，年龄19～75岁，平均(48.4±6.6)岁。疾病情况为:下腔静脉血栓33例，下腔静脉瘤栓29例(肝源性15例，肾源性8例，平滑肌肉瘤6例)，布加综合征11例，下腔静脉先天畸形4例。临床表现主要有:腹水、肝脾肿大、下肢水肿、腰痛等。经患者知情同意，21例采用间接成像检查，56例行直接成像检查。

1.2 方法

1.2.1 直接成像法对比剂注射 选择患者双侧足背静脉作为穿刺血管，非离子型对比剂优维显作为显影剂，采用双筒高压注射剂同时注入，比例为优维显(370 mg/ml)加5倍生理盐水，流速控制在2.5～3.0ml/s，注入总量约为150ml。注射时，可用一止血带紧扎膝关节下方10cm处，防止对比剂经浅静脉回流。

1.2.2 间接成像法对比剂注射 间接成像选择肘静脉为穿刺血管，对比剂选择同直接成像法，配比和流速相同。

1.2.3 扫描方法 采用GELight SpeedVCT64层螺旋CT机扫描。患者仰卧位，自足部向头部扫描，屏气扫描，扫描范围为髂嵴至气管分叉下缘水平。评估注射流速，对比剂进入右心房后扫描开始。参数设置为:层厚5.0 mm，重建层厚为0.625 mm，管电压120 kV，管电流300～400 mA。

1.2.4 图像处理方法 将原始数据重建为CT横断面图像，应用adw4.3后处理工作站进行重建处理，重建方法包括VR、MIP及MPR。

1.2.5 图像评价方法 将图像质量分为优、良、差和失败四个等级，标准为[4]:①优:血管解剖结构细节显示清楚，血管密度高，无周围血管伪影或周围血管伪影较轻，能够满足临床诊断需要。②良:解剖结构细节显示较清，血管密度略淡，周围血管伪影对相邻的血管结构显示造成一定影响，基本能够满足临床诊断需要。③差:解剖结构细节显示不清，血管密度淡，三维重组后图像质量差，不能满足临床诊断需要。④失败:检查未完成或严重运动伪影，无法根据图像作出正确诊断或血管密度过淡，不能进行三维重组。评价医师选择副高级影像学医师2人，双盲评价，结果为2人一致意见。

2 结果

所有患者均顺利完成了检查，图像质量分级结果如表1。可见下腔静脉直接成像法得到的图像质量优于间接成像法图像质量。

表1 直接法和间接法成像图像质量评价表(例，%)

3 讨论

下腔静脉CT造影检查常采用间接和直接两种方法。间接法以往应用较多，其优势在于操作简单，经肘静脉注入对比剂即可进行CT扫描，但存在对比剂用量大、进入下腔静脉内对比剂浓度低、周围血管显影干扰等缺点，使得图像质量不高。近些年，不少学者探索直接法成像，期望得到质量较高的图像。

直接法成像多选择足背静脉作为穿刺静脉，近些年来不断有文献报道采用此方法能够增加进入下腔静脉内的对比剂浓度，减少对比剂用量，能够获得更好的图像，更有利于诊断。但是，作为一种人为的检查手段，获得的图像质量仍然受着技术因素以及客观解剖结构等多种因素的影响。①由于下腔静脉并行于主动脉旁，且沿途接受来自髂外静脉、髂内静脉、腹壁后静脉等静脉血管的血液，如掌握不好扫描时间，易形成伪影，影响图像质量。此种情况在间接成像中较为多见，直接成像时，通过科学评估扫描延迟时间，把握好扫描时机，可以有效的避免伪影。②选择合适的对比剂以及制定科学的注射方案也是获得高质量图像的关键。直接法成像时，对比剂进入下腔静脉的时间较短，血液不能够对其进行有效的稀释，对比剂浓度过高，易产生明显的线束硬化伪影，从而使得管腔及其周围结构失真[5]。本组观察选择了非离子型显影剂优维显作为对比剂，并与生理盐水1∶5配比，使对比剂稀释并获得了较好的图像。对比剂注入的速度也是影响图像质量的一个重要因素，由于下腔静脉管壁较薄，管腔较大，当对比剂注入速度过快时，会发生“边流”现象，从而使管腔不能完全充盈，也会增加血管并发症的发生[6]。本组观察在借鉴了一些文献资料报道的基础上，选择了双侧足背静脉注射，将流速定为2.5～3.0ml/s，注入总量150ml左右，收到了良好的效果。③正确计算扫描时机，根据注射流速和下腔静脉容量，严格计算扫描延迟时间，选择下腔静脉内充满对比剂、对比剂头部进入右心房时刻开始扫描，得到的图像效果较好。

总之，应用直接法成像进行下腔静脉疾病诊断，可以获得较间接成像法好的图像，有助于临床诊断。

[1]Wagner B，Patard JJ，Méjean A，et al.Prognostic value of renal vein and inferior vena cava involvement in renal cell carcinoma.Eur Urol，2009，55(2):452-459．

[2]Sheth S.Fishman EK.Imaging of the inferior vena cava with MDCT.AJR，2007，189:1243-1251．

[3]Kandpal H，Sharma R，Gamangatti S，et al.Imaging the inferior vena cava:A road less traveled.Radiographics，2008，28(3):669-689．

[4]黄四军，李佐华，彭晓华.对比剂追踪技术在主动脉CT血管造影中的应用.医学临床研究，2005，22:191-193．

[5]覃文，袁知东，张辉，等.下肢及下腔静脉病变的CT血管成像.临床医药实践杂志，2008，17(6):488-489．

[6]Hunsaker AR，Zou KH，Poh AC，et al.Routine pelvic and lower extremity CT venography in patients undergoing pulmonary CT angiography.AJR Am J Roentgeno1，2008，l90(2):322-326．