脑血管病医院内感染临床特点分析探讨

李雯 王雅琼 李欣

脑血管病是威胁我国人口生命的主要疾病之一，而感染则是本病的常见合并症和死亡的主要诱因。是否能够控制医院内患者感染的发生率，也是衡量医疗质量的重要指标[1，2]。现将我院神经内科对2011年1月至2011年12月收治的1737例脑血管病资料进行整理统计，对住院患者感染的情况进行了回顾性分析比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料 1737例中，男912例，女825例，年龄14～98岁，平均年龄(70.87±30.23)岁，年龄≥60岁者为老年组，1342例，＜60岁者为非老年组，395例。住院时间为1～108 d，平均(14.3±5.96)d。脑血管病包括出血性脑血管病和缺血性脑血管病两大类，出血性脑血管病154例，缺血性脑血管病1583例。

1.2 方法

1.2.1 根据临床资料分为社区感染组、医院内感染组、非感染组，分别比较死亡率的差异;同时再分为出血性脑血管病组与缺血性脑血管病组，比较二组医院内感染率的差异;院内感染组内根据年龄分为两组进行院内感染率的分析。

1.2.2 根据临床资料总结常见感染部位:上呼吸道、下呼吸道、胃肠道、泌尿道、皮肤黏膜及其他。

1.2.3 院内感染的患者感染性标本(血、咽拭子、痰、中段尿、粪、局部分泌物)常规方法进行分离细菌，细菌鉴定采用API微生物鉴定系统进行，采用抗生素浓度梯度法(E-test法)结合K-B法药敏试验，根据美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)文件标准进行抗生素敏感性判断[3]。

1.3 诊断标准 医院内感染的诊断参照《医院感染学》中诊断标准[4]。

1.4 统计学方法 为逐个查阅病历记录、医嘱单及各项辅助检查结果，并填写统一调查表，本研究数据采用SPSS 13.0统计学软件处理。

2 结果

2.1 感染率 1737例中有346例发生社区内感染，有114例发生医院内感染，感染率26.5%，医院内感染率6.6%。社区感染组346例中死亡29例，死亡率8.4%，非感染组1391例中死亡22例，死亡率为1.6%，医院内感染组114例中死亡39例，死亡率34.2%，非感染组1623例中死亡12例，死亡率为0.7%。社区感染组与非感染组的死亡率两者比较差异有显著(P＜0.01)，医院内感染组与非感染组死亡率两者比较差异有显著(P＜0.01)，见表1。医院内感染死亡率比社区感染死亡率更高。出血性脑血管病154例中60例发生感染，感染率为39.0%。缺血性脑血管病1583例中367例发生感染，感染率为23.2%。出血性脑血管病组医院内感染率明显高于缺血性脑血管病组(P＜0.01)。

表1 社区内感染、医院内感染与非感染组的死亡率比较(%)

2.2 感染部位 114例医院内感染部位构成比(见表2)，其中以下呼吸道最多，占总感染人数的55.3%，其次为泌尿道感染，占感染数的20.2%。

表2 医院内感染部位构成比(例，%)

2.3 院内感染年龄 60岁以上患者感染率占90.4%(40/72)，小于60岁患者感染率9.6%，两组统计学比较差异有统计学意义(P＜0.01)，见表3。

表3 患者年龄感染情况

2.4 医院内感染的细菌学检查 114例医院内感染病例中，98例曾行血、尿、粪、痰等培养，培养细菌79株，其中以革兰氏阴性需氧球菌菌为主占21.5%(17/79)，革兰氏阴性兼厌氧菌17.7%(14/79)，革兰阳性需氧球菌占25.3%(20/79)，真菌:35.4%(28/79)，病原菌培养前三位(除真菌)是金黄色葡萄球菌17.7%(14/79)、鲍曼不动杆菌15.2%(12/79)、大肠埃希菌11.4(9/79)。

3 讨论

脑血管病发病率逐年上升，而感染则是本病的常见合并症和死亡的主要诱因。社区感染组与非感染组的死亡率两者比较差异有统计学意义(P＜0.01)，医院内感染组与非感染组死亡率两者比较差异有统计学意义(P＜0.01)，见表1。医院内感染死亡率比社区感染死亡率更高。医院内感染也成为一个不容忽视的问题。医院内感染常发生于有危险因素的患者，这些危险因素包括:使用抗生素、预防性制酸剂、昏迷、气管插管(或)机械通气、留置胃管等。

院内感染的部位最常见以下呼吸道最多，占总感染人数的55.3%，其次为泌尿道感染，占感染数的20.2%。据报告脑卒中死亡的患者中10%～55%患有肺炎[5]。在脑卒中急性期即使无心肺疾患，但由于脑卒中致中枢儿茶酚胺的倾泄而引起肺瘀血、肺水肿、气道分泌物瘀积，因而病菌易在其中繁殖[6]。分析导致上述感染部位的原因还与患者意识障碍、长期卧床及插入尿管有关。脑血管病组主要表现有:①发病急，导致脑水肿明显，脑内急剧缺血缺氧，造成意识障碍重，因此防御功能降低。②既往合并症种数多，各脏器功能减弱，是导致多部位感染的重要因素。③年龄偏高，平均年龄在60岁以上而机体的抗病能力相对差。因此，脑血管组不但院内感染率高，而且感染的病死率也高，并且严重影响了脑血管病的预后。出血性脑血管病组医院内感染率明显高于缺血性脑血管病组(P＜0.01)，是因为:①发病更急，脑水肿严重，往往有意识障碍，卧床休息，因此防御功能降低。②病情严重，合并症种多，临床上仍习惯用制酸剂防治消化道应激性溃疡和出血。由于制酸剂可以降低胃液酸度，造成胃腔定植菌增加和逆行至口咽部，因此也是院内感染的重要危险因素。③预防性应用抗生素和多种抗生素不合理的长期应用，对患者的防御机制正常菌群及定值抵抗力的影响、破坏，可以造成耐药菌株增多，二重感染增加。

本次资料显60岁以上患者感染率最高占90.4%。提示年龄越大，感染几率越高。主要因为住院患者随年纪增长，老年患者T细胞减少[7]，其机体的免疫力呈下降趋势，对病原微生物的抵抗力下降;同时老年患者各系统、脏器机能下降，基础疾病多，而且病情比较严重者，更容易发生感染。送检标本中检出病原菌79株;其中以革兰氏阴性需氧球菌菌为主占21.5%(17/79)，革兰氏阴性兼厌氧菌17.7%(14/79)，革兰氏阳性需氧球菌占25.3%(20/79)，真菌:35.4%(28/79)，病原菌培养前三位(除真菌)是金黄色葡萄球菌17.7%(14/79)、鲍曼不动杆菌15.2%(12/79)、大肠埃希菌11.4(9/79)。提示革兰氏阴性菌是医院感染主要致病菌，值得重视的是这些条件致病菌已发展成为当今医院感染的常见致病菌;且多为抗感染药物的多重耐药菌株。其次真菌是第二位，念珠菌、曲菌和某些其他条件致病性真菌为二重感染的常见致病菌，多发生于应用抗生素和皮质激素的患者以及粒细胞减少患者;念珠菌属中80%为白色念珠菌，热带念珠菌、克柔念珠菌有增多趋势。念珠菌除为医院内肺部感染和消化道感染的病原菌外，也可在静脉保留插管时引起败血症和免疫缺陷患者造成黏膜皮肤念珠菌病。这提示我们存在了抗生素的不规范使用，长时间使用广谱抗生素可导致真菌感染率升高、耐药菌株增多、菌群失调及抗生素治疗作用下降，这已成为医院内感染发生的另一主要危险因素。所以在治疗脑卒中患者的同时应当注意保护和提高患者的免疫功能以减少医院内感染的发生。

医院内感染严重地影响了脑卒中患者的预后，因此有效地预防和积极治疗医院内感染对提高脑卒中患者的治愈率，降低病死率有重要意义。作者认为，提高医务人员对医院内感染的重视程度;消除外源程序性致病因素;对有多种易感因素的患者注意调节机体抵抗力;合理使用抗生素，对减少医院内感染的发病率非常重要。

[1]孙孝芹，崔霞，程军.发挥护理管理在医院感染控制中的作用．中华医院感染学杂志，2007，17(7):852-853．

[2]宋丽红，贾会学，贾建侠，等.医务人员手卫生影响因素的调查与分析．中华医院感染学杂志，2009，19(1):35-35．

[3]National Committee for Clinical Laboratory Standards.Performance Standards for Antimicrobia Isusceptibility Testing．WaynePA:National Committee for Clinical Laboratory Standards，2001，M100-S11．

[4]王枢群，张邦燮.医院感染学.重庆:科学技术文献出版社重庆分社，1990:13-24．

[5]袁瑾.老年病房的医院内肺炎.中华医院感染学杂志，1994，4:234-235．

[6]CMC.Ellen著，邓必骏译.急性卒中的处理.北京:科学技术出版社，1993:177-182．

[7]吴明，靳桂明，魏华.医院感染管理部门应强化职能作用．中华医院感染学杂志，2007，17(11):1408-1410．