个性化康复锻炼在前交叉韧带重建手术患者中的应用

何 洁，杨昌凤，张玉梅 (第三军医大学新桥医院骨科，重庆 400037)

膝关节前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)损伤比较常见，尤其以旋转和外展最为常见。ACL损伤可引起膝关节的直向和旋转不稳定，并且容易继发半月板、软骨等关节内其它结构的损伤。由于ACL血供机制等因素，其损伤后保守治疗或直接缝合效果不佳，而采用手术重建能获得良好的临床效果［1］，所以应根据患者年龄、病因、病情不同制定个性化的康复计划，以达到良好的预后。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者22例，均行同种异体骨-前交叉韧带-骨移植重建前交叉韧带，其中男15例，女7例，年龄19～55岁，平均27.6岁。损伤原因:运动损伤12例，日常意外损伤3例，交通事故损伤7例。

1.2 手术方法

使用Stryker公司关节镜及前交叉韧带重建系统进行ACL重建手术。镜下常规探查前后交叉韧带、半月板和软骨损伤情况。明确诊断后先行处理合并损伤如半月板全切或次全切除术。清除原ACL及适当的滑膜，保留ACL股骨端及胫骨端残迹。后行股骨、胫骨隧道，并打磨隧道以适应附着点的解剖外形。在股骨端和胫骨端合适固定后，检查重建的ACL的位置、张力和稳定性等。最后冲洗关节腔，缝合切口，行石膏外固定。

1.3 康复锻炼

康复锻炼安排为:①第1阶段(术后的1～14 d)。手术当日予踝泵运动，每小时30次，每次5 s以上;术后1～7 d继续踝泵运动;股四头肌等长收缩，每次5～10 s，每20次为1组，上下午各2组;直腿抬高锻炼，每次5～10 s，每10次为1组，上、下午各2组;术后第8～14 d继续实施术后1～7 d的功能锻炼，适度增加时间及次数。②第2阶段(术后的2～6周)。坚持并适度地加强第1阶段的锻炼。此阶段要为患者制定好出院后功能锻炼计划，要求其按时复查。③第3阶段(术后6～12周)。此阶段外固定石膏多已去除，佩戴矫形器下地部分负重行走;继续第2阶段的锻炼;主动屈膝，用双手放置于腘窝后方，将腿固定于直腿抬高45°位，让膝关节自然屈曲，每次1～2分钟，每组5～10次，上下午各2组，要求6～8周屈膝到90°，12周屈膝到120°以上;原地蹬踏自行车，刺激重建交叉韧带的本体感受器的功能恢复。④第4阶段(术后3～6月)。术后12周～16周可去除患肢限位支具行走。一般而言，术后1年内应避免患膝剧烈剪切力、旋转运动，2年后可正常跑跳活动。

2 结果

本组住院时间17～30 d，平均22 d，住院期间无明显并发症发生。IKDC主观评分从术前(49.6±6.9)增至末次随访(90.0±5.8)。而IKDC客观分级评定术前异常患者5例，严重异常患者17例。术后末次随访时正常患者10例，接近正常患者11例，异常1例。

3 讨论

ACL是膝关节内最主要的稳定装置［2］，损伤后往往需要进行重建。在一般教育处方基础上，我们认为合并半月板损伤的患者功能锻炼方法类似于单纯ACL损伤重建术。对于合并有其它韧带如侧副韧带损伤的患者，由于复合损伤可导致膝关节不稳定，可出现膝关节脱位。若未行同期侧副韧带重建术，则应强调适当延后拆除石膏的时间，并延长佩戴保护支具的时间。但赵玉斌等［3］报道同时重建后交叉韧带可加强膝关节稳定性，但膝关节粘连几率高。同期重建其它韧带尚无此类似结论。对于伴有血管损伤者，应常规行下肢血管彩超检查，若发现血栓形成，则应积极按深静脉血栓形成后常规治疗护理。伴有神经损伤时，则应同时加强营养神经治疗。

肥胖患者的执行力和努力程度较差，应反复强调康复锻炼的重要性，并在锻炼时保持其舒适度，予以吸氧等措施，以保证其锻炼的持续有效性。女性ACL损伤发生率明显高于男性，这与女性的骨盆宽度、股骨前倾角度、股骨髁间凹宽度等生理特点相关，但具体机制仍不够明确［4］，所以在负重后，应充分强调康复过程的安全保障，锻炼的适度性，以及多卧床休息的原则。高龄患者的ACL重建术少见，但在教育处方中我们提出了尽量予以协助，避免跑跳，并解释锻炼过程中出现的疼痛会在锻炼结束30min后消退，且对组织无损伤［5］，或予以药物“无痛锻炼”等。

［1］ Fu FH，Bennett CH，Ma CB，et al.Current trends in anterior cruciate ligament reconstruction.PartⅡ.Operative producers and clinical correlations［J］.Am JSports Med，2000，28(1):124 －130.

［2］ 孟险峰，周 磊，崔正礼等.关节镜下膝关节交叉韧带断裂重建术［J］.中国矫形外科杂志，2009，13:1038 －1041.

［3］ 赵玉斌，赵 斌，邢更彦等.同种异体跟腱移植一期重建修复前后交叉韧带损伤3例［J］.中国组织工程研究与临床康复，2009，13(53):10581－10584.

［4］ 曾蜀雄，张 楠，伍国胜等.女性前交叉韧带损伤危险因素研究进展［J］.中国矫形外科杂志，2010，18(21):1796 －1798.

［5］ 王树公.关节镜下前交叉韧带重建术康复护理［J］.局解手术学杂志，2008，17(6):397.