胫后皮瓣转移治疗膝内外侧皮肤缺损的临床应用

黄展华，周代君，邓忠良 (.广西平南县第二人民医院骨科，广西平南 5707;.第三军医大学学员旅4队，重庆 40008;.重庆医科大学附属第二医院骨科，重庆 40000)

临床上，若踝部和小腿的软组织受到损伤，并且周围皮肤 的条件也较差，无法使用附近的皮瓣进行推移，若同时伴有主要供血血管受伤，吻合血管的游离皮瓣的移植也很难施行。交腿皮瓣移植法可以使对侧小腿或者踝部创面被覆盖，不用把胫后血管切断，从而保存了健侧的胫后动脉［1-2］。研究人员通过采用这种治疗方法，对20例膝内外侧皮肤组织严重缺损进行治疗，取得了很好的效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组20例，男10例，女10例，年龄18～60岁，平均32.6岁。其中创伤14例，慢性溃疡5例，皮肤血管瘤1例，病灶清除后全部伴有钢板或胫骨外露，皮肤缺损面积最小为7.5 cm×4.5 cm，最大为17.5 cm ×6.5 cm。

1.2 方法

以体表投影为轴胫后动脉对皮瓣进行设计，在小腿的中下部位三分之一的交界处，以这个交界处为中心，因为这个皮瓣的活动度比较小，所以皮瓣切取的范围应该要大于受损部位2.5～4 cm。先切开皮瓣的前面，然后到深筋膜的下面，在深筋膜下进行皮瓣游离，可见到在比目鱼肌和趾长屈肌之间有2～4条筋膜皮支穿出胫后动脉。通常皮动脉直径0.5～1.5 mm，蒂长20～30 mm。切取的范围可以根据皮动脉的分布适当的调整。然后再在皮瓣的后边将皮肤切开，将皮瓣掀起，两边的胫骨和肌间隙会师，在表皮皮肤胫骨分离的时候，一定要注意保护好骨膜。至此，皮瓣游离完成。皮瓣制备之后，需要做蒂部与供区的缝合和植皮，首先要缝合蒂部的皮肤，使它形成皮管，这样可以避免过度的牵拉血管，游离植皮覆盖适用于后侧缝合困难的人，中厚皮片游离植皮是在供区，受伤的皮肤要彻底的清理创伤，修复和固定受损伤的骨头和肌腱。手术中，根据皮瓣游离后的活动度调整双侧下肢的位置，如果张力太大或者覆盖创面很困难，就可以用胫后的血管为蒂，做成顺行或者逆行的皮瓣。手术结束后，两侧的小腿都要使用弹力绷带固定住，并且要注意压疮的产生。3周后断蒂。

2 结果

有13例皮瓣全部成活;因皮瓣下积血、缝合的张力过大而出现的静脉回流障碍，经过及时的换药，并且采取将部分的缝线拆除、积血引流等措施后，创面已经愈合。在2～18个月的随访中，恢复保护性感觉的有9例，皮瓣质地很好，很耐磨压。跟部软组织缺损的有3例，位于跟后部有2例，位于足跟底部的有1例，在随访的过程中，都没有发生溃疡，外形也很好，没有臃肿，也不需要再做修薄整形手术。有4例受伤的面太大，因为在做皮瓣切取的时候出现了感觉障碍，但是对供区没有特别明显的影响。

3 讨论

如果关节缺损发生于小腿下段、脚踝处及足部的软组织等处，紧急处理常不宜开展;若缺损处附近的皮肤条件很差或者附近的血管有损伤，则处理难度较大;若创伤处覆盖不全面，则对深部组织的修复较为困难，常难以愈合［3］。皮瓣移植不仅需要良好的血管吻合，而且需要受区良好的血管条件。因此，皮瓣移植所需技术要求高，风险大。以往传统的创面修复方式常行胫后动脉交腿皮瓣，此术式虽然可获得较为理想的术后恢复，但其需要小腿提供供血血管。在制备皮瓣的过程中，小腿中下段的动脉中存在着2～4支稳定的皮支，其直径0.5～1.5 mm，蒂长20～35 mm［4］。若选择适宜的皮支做成皮瓣，则回旋余地较大，也无需切断处理胫后血管。胫后动脉血管分布比较稳定，周围皮肤的质量也很好，以本组的20例为例，皮瓣全部成活。

就修复时间而言，应结合具体临床情况来分析。若患者全身状况良好，损伤面污染较轻，清理彻底，则在受伤12 h内，应争取前期闭合创面，本研究中的2例患者采取上述方法临床疗效显著。但是对于软组织严重损伤的，或者损伤面污染很严重的，清理也并不是很彻底的，这个时候如果进行皮瓣的移植就会有很高的危险率，很可能会导致移植物的坏死。病人有合并的伤口，而且病情比较严重也不适合手术［5］。这些特殊的病例虽然不允许手术，但是可以延迟进行修复。在患者伤后3～8 d，等失活的组织可以界定清楚之后，再进行清创，处理后就可以进行皮瓣移植，比如本组的所有病例，都没有出现感染的情况，除了皮瓣边缘部分坏死之外，移植皮瓣全部成活。

胫后皮瓣的手术简单，所以失败的几率很少，在本文里写的病例，皮瓣全部成活了。跟小腿内侧的逆行胫后动脉岛状皮瓣相比，最主要的优势就是不会破坏胫后动脉的主干，如果胫后血管或胫前血管有所损伤，也不会影响皮瓣的应用。相比于逆行腓肠神经营养血管皮瓣，皮瓣叨取的面积更大，而且不会损伤腓肠神经。游离皮瓣的操作很复杂，风险也很大，因为它需要牺牲最主要的血管，并且手术后，外观会受影响，更加显出胫后皮瓣的优越性。逆行腓肠神经营养血管皮瓣也可以当作游离皮瓣来修复创面，再在蒂部保留住1 cm的胫后血管，适当游离后重新吻合胫后血管，这样就可以保留血管了。但它也有缺点，那就是血管的蒂比较短，所以在皮瓣设计的时候一定要考虑到。

［1］ 王秉璞，王明新，李 强，等.清创植骨皮瓣转移治疗创伤性胫骨骨髓炎［J］.安徽医药，2011，15(10):1286 －1287.

［2］ 廖湘波，金 雄，梁正忠，等.皮瓣转移术修复踝关节周围软组织缺损的应用体会［J］.西南国防医药，2011，21(9):993 －994.

［3］ 孔镜波.VSD引流配合远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣转移修复足踝部软组织缺损合并感染的临床体会［J］.中山大学研究生学刊·自然科学与医学版，2011，32(2):101 －106.

［4］ 潘雪峰，童峰峰.颞侧眶骨膜联合皮瓣转移治疗上睑中外侧全层缺损16例分析［J］.现代实用医学，2011，23(7):780 －781.

［5］ 王海峰，朱 捷，赵光勋，等.交通致小腿严重开放性损伤的显微外科治疗［J］.局解手术学杂志，2012，21(4):355 －357.