原发性心脏肿瘤手术的体外循环管理

范 华，刘 梅，彭 莉，胡 卫，杨宗英 (第三军医大学新桥医院全军心血管外科中心，重庆 400037)

原发性心脏肿瘤位置特殊，如不及时治疗将引起心跳骤停、栓塞等严重的并发症，危及患者生命，体外循环下外科手术切除是这类疾病有效的治疗方法。2008年1月至2010年12月，我科共完成62例原发性心脏肿瘤心内直视手术的体外循环管理，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者共62例，其中男23例，女39例，年龄13～71岁，体重41～82 kg;其中52例左房粘液瘤，6例右房粘液瘤，4例右室肿瘤。

1.2 方法

1.2.1 浅低温心脏停跳 本组60例患者采用浅低温心脏停跳法。患者取平卧位，常规建立动脉血压监测，全静脉复合麻醉，气管插管呼吸机控制呼吸，心电血压监测。常规胸前正中切口开胸，建立体外循环。采用StockertⅢ型和JostraⅢ型体外循环机，膜肺式氧合器，醋酸林格液预充排气。应用浅低温体外循环，鼻咽温度维持在30～32℃，肛温32～34℃，根据患者体重选择合适的流量灌注，桡动脉平均动脉压维持在45～80 mmHg。转中按α稳态管理，根据血气分析结果调整酸碱度和电解质于正常范围。心肌保护采用高钾含氧合血冷停跳主动脉根部灌注。

1.2.2 浅低温不停跳 本组2例右心房粘液瘤患者采用体外循环下心脏不停跳方式摘除。体外循环转流方式同前，平均转流时间仅为23 min。

2 结果

本组60例患者采用浅低温心脏停跳方法，60例患者中56例自动复跳，自动复跳率为93.3%。参照血气分析中红细胞压积(HCT)值，复温时若血HCT低于25%则行常规血液超滤，停机时血HCT大于28%，鼻咽温度高于37℃，肛温高于34℃。所有病人均顺利停机。

3 讨论

3.1 体外循环前准备

术前1 d访视患者，详细询问患者病情，仔细阅读患者病例和检查结果，了解肿瘤生长部位，生长状况及患者典型临床表现;了解术式，制定灌注计划，明确转中有无特殊要求。根据患者基本情况及灌注计划行体外循环前各项物品准备，检查所需仪器仪表是否正常，正确安装体外循环管路，膜式氧合器充分预充排气。根据检查结果预充血液制品，力求转中维持足够的血HCT，满足术中及术后机体的供氧需要。

3.2 明确肿瘤位置选择插管

心脏原发性肿瘤大部分为粘液瘤，瘤体质地比较松脆，为防止术中操作不慎造成瘤体破碎，体外循环插管及插管的位置选择很关键［1］。右心室、左心房和左心室的肿瘤常规采用上下腔静脉插管，本组2例右心房肿瘤也选择上下腔静脉插管，但选择插管时应选择相对较细的，满足引流即可;插管质地应柔软，表面光滑，插管时手法要轻柔。动脉均采用主动脉插管。

3.3 及时准确的ACT监测

由于心脏粘液瘤细胞分泌肝素样粘多糖物质，长期中和患者血液中的抗凝血酶Ⅲ，粘液瘤患者常出现肝素耐药现象。因此，心脏粘液瘤患者在体外循环前全身肝素化后必须要求激活的全血凝固时间(ACT)大于480 s。一旦发生ACT低于480 s时需及时追加肝素，剂量为每相差50 s，补充肝素100 U/kg，3～5 min后再测定ACT。本组患者中未出现肝素耐药现象。

3.4 血液过滤及超滤

由于原发性心脏肿瘤容易碎裂，造成周围血管栓塞，体外循环期间动脉微栓过滤器的使用显得尤为重要。术中瘤体碎片可能经左右心吸引进入循环血液，滤除瘤栓是防止肿瘤扩散和避免栓塞的有效手段［2］。另外，部分患者常合并营养不良、贫血等，体外循环过程中合理的使用超滤可滤除患者体内多余水分，提高患者血HCT，维持机体正常的供氧平衡［3］。

术前正确评估患者病情，根据术前检查制定适当的体外循环计划，做好体外循环准备，以及术中监测ACT，适当的体外循环转中管理是原发性心脏肿瘤手术成功的必要条件。

［1］赵 举，孟 颖，龙 村，等.心脏肿瘤手术的体外循环管理(附117例报告)［J］.中华胸心血管外科杂志，2002，18(3):134 －136.

［2］黄思光，韦涌初，曾建业，等.浅低温体外循环心脏不停跳粘液瘤切除术32例临床观察［J］.中国现代医药杂志，2008，10(1):16－17.

［3］李桂花.介绍一种体外循环管道附壁小气泡排气小窍门［J］.局解手术学杂志，2007，16(5):301.