1例上腔静脉置换术后并发症的护理

王 华，夏 梅 (第三军医大学西南医院胸心外科，重庆 400038)

上腔静脉阻塞综合征(superior vena cana syndrom，SVCS)是由于各种原因引起上腔静脉完全性或部分性阻塞，导致上腔静脉系统血液回流障碍，出现上肢、颈面部发绀、水肿，及上半身浅静脉曲张的一组临床综合征［1］。上腔静脉人工血管置换已用于治疗纵隔肿瘤致上腔静阻塞综合征。2011年6月2日1例上腔静脉阻塞综合征患者在全麻下行上腔静脉置换术和纵隔肿瘤切除术，术后出现多种并发症，经过精心治疗和护理，患者痊愈出院。现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

患者，男，57岁。因反复头颈部肿胀1年余，复发加重1个月余于2011年5月26日入院。入院查体:血压144/101 mmHg，胸、背部见较多粗、大表浅静脉，颈静脉怒张，气管居中，肝静脉回流征阳性，颜面部水肿。入院诊断为:上腔静脉阻塞综合征，原发性高血压病3级(极高危)，胸腺瘤术后。经积极术前准备，于2011年6月2日在全麻下行上腔静脉置换术和纵隔肿瘤切除术。术后第2天即出现急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)，术后第6天又出现头部及双上肢水肿，静脉血栓形成，术后第14天持续昏迷，呼之不应，术后第20天意识恢复，术后1个月患者出现感染性休克，术后第54天出现消化道出血，术后第72天出现左下肢血栓，行抗凝治疗，术后第88天开始解黑便，考虑消化道出血，经输血、止血治疗2 d后缓解。先后经间断呼吸机辅助呼吸、脱水、消炎、抗感染、抗凝、止血综合治疗，恢复良好。

2 结果

术后并发症主要有:ARDS、昏迷、感染、血栓、出血、多器官功能障碍，经间断呼吸机辅助呼吸治疗76 d，经过护理人员精心治疗与护理，112 d后患者痊愈出院。

3 护理与讨论

3.1 心理护理

该患者住院时间长，病情危重，病情反反复复，呼吸机使用时间长，患者有烦躁和焦虑心理，经常不配合治疗。因此，我们采取了以下的护理措施:①给患者提供热情主动耐心的服务，在使用呼吸机辅助呼吸时，不能说话，利用写字板或教会患者如何表示需要进食、排便、变换体位、指示不舒适等的手势，及时主动地了解患者的心理变化，尽全力使患者处于较好的心理状态接受治疗;②做好所有家属的思想工作，监护室每日11:30安排家人朋友探访，以缓解心理压力，满足其爱与归属等方面的需求，促进康复;③对患者术后产生的各种心理问题及时予以疏导，采取如说笑话、读报纸、时事政治，讲周围病人是怎样克服困难战胜疾病的例子等多种方式增强患者康复的信心。

3.2 急性呼吸衰竭的护理

由于肺水肿和进行性缺氧引起呼吸衰竭。临床表现为突发性、进行性呼吸窘迫，气促、紫绀，该患者术后第2天即出现精神烦躁、呼吸急促、大汗淋漓、心率快、氧饱和度低，出现严重的低氧血症。紧急行气管插管，予呼吸机辅助呼吸。快速纠正低氧血症是抢救ARDS最重要的措施。应遵医嘱给予高浓度40% ～50%，高流量(4～6 L/min)的氧气以提高氧分压，在给氧过程中氧气应充分湿化，防止呼吸道干裂受损。给氧时，要观察记录吸氧方式、吸氧浓度和时间及氧疗效果。加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅，呼吸机辅助呼吸，呼气末正压通气有助上腔静脉回流和胸腔引流。因呼吸机使用时间长，根据病情采取呼气末压正通气和间歇正压呼吸模式，如患者感觉不适，可加用镇静或麻醉剂;定期更换呼吸机管道，做好呼吸道湿化工作，及时吸出气管内痰液。鼓励其进行有效咳嗽，协助翻身，进行胸背部叩击，防止坠及性肺炎发生［2］。

3.3 出血的护理

严密监测生命体征及全身皮肤情况。SVCS患者术后如果抗凝剂用量过小，可导致上腔静脉血栓形成，而抗凝药过量又将引起出血。该例患者两次出现消化道出血，解黑色大便，后又观察到左脚背有散在出血点，护士及时发现报告医生并及时予输血、止血，停用抗凝药后要严密观察大便的颜色及皮肤有无出血点。

3.4 静脉输液的护理

患者由于术前上腔静脉梗阻，远端静脉回流受阻，需由侧支循环完成，因此应避免用上肢静脉输液，以免加重梗阻，本例病人由于入院有颜面部水肿、颈静脉怒张;药物不能及时进入体循环而影响术前药物治疗效果［3］。所以，我们均采用下肢输液。SVCS患者病情重、卧床时间长、下肢静脉是静脉血栓形成的好发部位;因此应选择较粗的静脉血管穿刺，输入刺激性较强药物时浓度要低;同时要经常帮助和指导患者活动下肢，以避免静脉炎、静脉血栓的发生。上腔静脉人工血管置换术后，应及时向主管医师了解手术方式。术后即可采用上肢静脉输液，但术中若有一侧无名静脉结扎，避免从与结扎的无名静脉同侧的上肢静脉输液。

SVCS近年来临床上逐渐增多，随着科学的发展、外科手术技术的日益提高，SVCS已经能够得到根治性治疗，并获得非常好的远期效果。上腔静脉人工血管置换是胸外科高难、复杂手术，术后的并发症发生率和病死率较高，但像此例患者术后出现ARDS、昏迷、感染、血栓、出血、多器官功能障碍并发症者非常少见，因此围手术期护理非常重要，特别是术后并发症的观察与护理是保证患者手术成功，术后顺利恢复的重要环节。

［1］扈存玲，朱 薇，李玉玲，等.上腔静脉完全梗阻的体外循环一例报告［J］.中国局解手术学杂志，2002，11(1):76 －77.

［2］薛秀娟，宋笑彦.肺癌合并上腔静脉阻塞综合症围术期护理［J］.齐鲁护理杂志，2002，8(8):578 －580.

［3］梁秀兰，徐凤荣，王 丽，等.肺癌病人合并上腔静脉阻塞综合症的临床观察及护理［J］.吉林医学，2006，27(4):67.