浅谈十二指肠损伤的诊治体会

赵元勋，张光全，廖 忠，吴先麟，何 方 (成都市第六人民医院肝胆外科，四川成都 610051)

十二指肠腹膜后破裂，由于局部位置深在，损伤后缺乏典型的临床症状或合并其他脏器的损伤，容易漏诊。有研究表明十二指肠损伤后处理越早，病人预后越好［1］。因此，要建立对十二指肠损伤的诊断意识，争取早诊断早治疗。本文结合我院收治的15例患者的诊断和治疗经验报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者15例，其中男13例，女2例;年龄13～59岁，平均35岁。住院时间为8～130 d，平均40.5 d。直接穿透伤5例，其中刀伤3例，牛角顶伤1例，手术损伤1例;非直接穿透伤10例，其中车祸伤9例，坠落伤1例。合并肝损伤2例，脾破裂1例，胃窦破裂1例，肠系膜破裂1例，结肠破裂3例，肺、脑损伤1例。行X线检查10例，发现膈下游离气体2例。行CT检查7例，发现十二指肠周围轮廓模糊3例，十二指肠腔外与右肾旁间隙有游离气体和液体积聚2例，肠间隙积液1例。诊断性腹腔穿刺，抽出胆汁样浑浊液体4例，不凝血液5例。

1.2 治疗方法

本组1例十二指肠壁血肿患者行非手术治疗18 d，包括胃肠减压、静脉营养和抗生素等应用，其余14例均行手术治疗，其中9例行破裂修补术，2例行十二指肠空肠Roux-en-Y吻合术，3例行十二指肠憩室化术。患者均加做十二指肠引流管和空肠造瘘管，保证吻合口无张力和术后早期进行肠内营养。

2 结果

本组术前明确诊断4例，误诊1例，漏诊1例。治愈13例，并发腹膜后严重感染死亡1例，严重合并伤伴休克死亡1例，并发十二指肠瘘1例，腹腔出血1例，腹腔感染1例，均经保守治疗后治愈。

3 讨论

十二指肠损伤的临床症状有三大特点:①伤情重易合并其他脏器的联合损伤;②十二指肠前壁损伤以上腹疼痛为主要症状，伴明显的腹胀，伴呕吐、休克等表现，有明显的腹膜刺激征，影像学检查可发现膈下游离气体，诊断性腹腔穿刺检查部分可抽出胆汁样浑浊液体;③十二指肠后壁损伤的早期症状及体征可能很不明显，CT等影像学检查很可能阴性发现。症状有逐渐加重的腹痛、腹胀、腰背部疼痛，随后可出现肾区浮肿、红肿等。CT扫描对于十二指肠损伤的诊断阳性率最高，从血液和十二指肠损伤处渗出的造影剂CT均能敏感地检出，所以对于血流动力学稳定的伤员可行口服和静脉注射造影剂后CT检查［2］。

本组漏诊1例原因:十二指肠前壁刀刺伤行肠修补术后患者总感右腰部疼痛不适，翻身和坐起时加重，右腰到右髂部逐渐出现压扣痛和局部红肿，考虑十二指肠后壁小的“贯通伤”，术后第5天再次手术发现十二指肠后壁破裂约0.6 cm，局部炎症水肿严重，行改良十二指肠憩室化手术，即用可吸收线缝闭幽门环，比传统的切除胃窦节约手术时间，再行BillrothⅡ式胃空肠吻合。病人因腹膜后的严重感染出现持续高热，第2次术后第10天病人衰竭死亡。我们认为:十二指肠前壁损伤时应常规探查后壁;若术中发现肝下后腹膜有气肿、血肿，十二指肠侧有胆汁染色，局部有捻发音，横结肠系膜根部肿胀均应术中探查后腹膜以防漏诊造成严重的后果。为防止术后十二指肠瘘，应做到充分引流、缝合无张力、创缘血供好、远端无梗阻、局部压力低、术后肠内营养。具体方法为:十二指肠修补好后，调节胃管位置和放置十二指肠引流管，胃管应放至吻合口下方3～5 cm，十二指肠引流管应放至吻合口上方3～5 cm，这种胃管和十二指肠引流管的放置方法可起到充分引流消化液，保证吻合口无张力的重要作用;于吻合口下方约15 cm处安置空肠造瘘管，可以术后早期行肠内营养，同时还可收集十二指肠引流管消化液用生理盐水稀释后再从空肠造瘘管滴入，更有利于维持内环境的稳定［3］。对于损伤严重并伴血流动力学不稳定者，宜简化手术，快速关腹，待病人病情稳定后再行确定性手术。

对十二指肠破损较大、污染重、修补困难、肠壁大片血肿伴破裂以及考虑术后易发生瘘的病例我们均行十二指肠憩室化手术，采用改良的方式即可吸收线缝闭幽门环，再行BillrothⅡ式胃空肠吻合，比传统切除胃窦简单且实用。

［1］张建文，赵玉国，罗一民.十二指肠损伤12例诊治体会［J］.腹部外科，2008，21(3):165 －166.

［2］杨正元，雷练昌，刘朝宁.十二指肠损伤24例诊治体会［J］.中国现代医生，2008，46(8):41 －42..

［3］赖湘群，丘清宁.十二指肠损伤的诊断和治疗［J］.局解手术学杂志，2006，15(1):16 －18.