静脉动脉化手术治疗血栓闭塞性脉管炎32例

陕西省森工医院普外科（西安710300） 康 昭 文建峰 张 阁 祁光裕 聂会勇

血栓闭塞性脉管炎（Thromboangitis obliterans，TAO）又叫Buerger病，是一种以中、小动脉节段性，非化脓性炎症和动脉腔内血栓形成为特征的慢性疾病。病变主要见于青壮年男性吸烟人群，此类病人在重症晚期常因肢体坏疽而被迫施行截肢而残废，影响患者的正常生活质量［1］。我们两院于1999年3月至2011年5月，对32例下肢血栓闭塞性脉管炎患者行静脉动脉化手术，根据患者不同病情，选择不同最佳手术方式，术后疗效均较满意，现分析报告如下。

资料与方法

1 临床资料 本组32例均为男性。年龄：35～48岁，平均37.5岁。左侧15例，右侧17例，病程3月至5年。30例有吸烟史（平均18年，1.5包／d），1例有吸毒史，8例有饮酒史。21例间歇性跛行（跛行距离50～300m），22例有静息痛，7例有足趾溃疡或坏疽。查体发现，均有足背动脉或胫后动脉搏动消失，皮温降低，15例腘动脉搏动减弱或消失，7例股动脉搏动减弱。临床分期根据Fontain分类法，2例为Ⅱ期，22例为Ⅲ期，8例为Ⅳ期。同时行下肢阶段动脉压测定，踝肱指数（ABI）平均为0.55±0.15。

2 影像学检查 28例作彩超，显示股动脉、腘动脉管腔呈节段性狭窄，血流束变细；胫前动脉或胫腓干闭塞，部分管腔内有血栓回声。频谱显示病变部位动脉血流收缩期峰值流速减慢，舒张期反向血流消失。完全阻塞时，在阻塞部及其远端动脉无血流信号。32例均作动脉造影，22例发现股浅动脉以下狭窄或闭塞，有侧枝循环形成；4例腘动脉以下呈节段性狭窄；6例股浅动脉，腘动脉及胫前、胫后动脉呈节段性狭窄；8例胫前、胫后动脉均不显影；2例胫后动脉完全闭塞。行静脉顺行造影，深静脉通畅，大隐静脉及小隐静脉存在且通畅。

3 手术方法

3.1 本组32例患者中行大隐静脉原位Ⅰ期静脉动脉化22例；行腘动脉－腘静脉转流术（低位深组）4例；分别行腘动脉－大隐静脉和腘动脉－小隐静脉转流术（低位浅组）6例。

大隐静脉原位Ⅰ期静脉动脉化：患肢腹股沟韧带下，股动脉内侧取纵行切口，逐层切开，显露患侧大隐静脉，结扎重要分支及近心端，按需要游离远端大隐静脉，罂粟碱扩张血管并用Fogarty导管插入破坏大隐静脉瓣膜，修整大隐静脉远心端，肝素盐水冲洗。游离股浅动脉，应用6－0proline缝线行大隐静脉－股浅动脉端侧吻合。吻合完成后，大隐静脉与股浅动脉之间夹角应小于30度。

低位深组：截取同侧根部大隐静脉作为搭桥静脉（肝素盐水处理）。取患肢膝关节内侧切口，显露腘动脉、腘静脉及胫腓干。采用逆转的大隐静脉段在腘动脉或胫腓干之间搭桥，夹角小于30度。同时在深静脉吻合口上方0.5～1cm处用7号丝线结扎环缩2／3周径。

低位浅组：游离膝关节段大隐静脉或小隐静脉，与移植动脉在膝关节水平行端侧吻合，在踝关节水平切开大隐静脉前壁，插入Fogarty导管破坏隐静脉中的瓣膜，此时开放吻合口。至可见喷射性的动脉血流，缝合血管前壁。

3.2 术后预防性应用抗生素3d（有必要可以适当延长至7d）；低分子右旋糖酐500ml加丹参40ml静脉滴入，连用7d；动脉血管扩张药物前列地尔20μg静脉或动脉滴入，应用低分子肝素钠4000U／d，连续应用7d，之后改用口服华法林2.5mg／d，6月以上，可以辅助口服扩张血管药物安步乐克、德纳等，同时教育患者改变不良生活习惯，如吸烟等。

结 果

1 疗效判定 ①显效：临床症状消失或明显减轻，静息痛消失，创面愈合，皮色、皮温、血流图、微循环等检查结果好转，冷水试验阴性。②有效：临床症状减轻，创面缩小，上述检查结果有所好转，冷水试验可疑。③无效：症状、体征无好转，上述检查结果无改善，冷水试验仍呈阳性［2］。

2 近期效果 术后患者疼痛于1～3d内缓解，1周后基本消失；28例皮肤温度于术后1～48h内开始上升，至术后1周时基本恢复正常，术后患肢缺血症状即得到改善。其中25例手术后患肢末梢即由苍白或青紫色变为暗红色，皮肤温度逐渐恢复正常；3例缺血肤色逐渐变淡，1周后与健侧基本相同，皮肤温度接近正常，足趾部溃疡也开始逐渐愈合；4例术后患肢皮温改善不明显，静息痛无改变，3周后皮温有所改善。

3 随访结果 32例随访观察5月至8年，平均3.5年。7例足趾坏疽／溃疡患者已随访观察5～36月，平均23月，5例坏疽患者中3例坏疽足趾脱落，残端完全愈合，踝上大隐静脉可触及搏动；2例行截肢术。2例足趾溃疡患者，术后溃疡不愈，后经抗感染，多次湿敷换药后愈合，静息痛仍存在。其余28例均静息痛基本消失、间歇跛行明显减轻或消失、溃疡愈合。踝部大隐静脉血气分析示氧分压均有增高，平均增高1.81kPa（1kPa＝7.5mmHg）。总有效率为87.5%（28／32）。

讨 论

血栓闭塞性脉管炎大多数发生于下肢，以青壮年多见。患者中间大多数人有吸烟史。下肢动脉最常累及小腿的3支主干动脉（胫前、胫后及腓动脉）或其中的1～2支，后期可以波及腘动脉和股动脉。治疗以各种旁路转流术为主，无法行血管旁路转流术而单用非手术治疗，事实证明是没有明显疗效的［3］。

1961年Hicrtonn提出分期动静脉转流术重建下肢组织营养的手术方法。1979年Johansen和Bernstein利用静脉动脉化来重建股动脉血液循环，经大隐静脉转流的动脉血，可经深静脉回流。1980年孙建民等做了下肢小动静脉转流的试验，并于1984年开始将这种手术应用于临床且取得了良好的效果。目前该手术方式不断完善，已广泛应用于下肢缺血性疾病的治疗。学者们曾经提出各种静脉动脉化转流的方法［4，5］，所以下肢静脉动脉化具体选择哪些血管还应仔细考虑。我们体会下肢静脉动脉化应选择主干动脉，使其保持足够的压力，而静脉则以中小静脉为佳，这样不致影响深静脉的回流，术后不会发生足和小腿肿胀，且可一期完成静脉动脉化手术。同时，还要求根据病人的具体情况，选择最为妥当的手术方式。本组手术方式有3种：①大隐静脉原位Ⅰ期静脉动脉化已经成为目前比较常用的手术方式［6，7］。就其可行性来说，有专家用原位静脉旁路治疗股腘动脉闭塞，效果良好［8］。本组22例行大隐静脉原位Ⅰ期静脉动脉化，术后皮温恢复正常，静息痛和跛行明显缓解。我们认为，下肢慢性缺血患者，在不具备良好的流出道时，如果大隐静脉是完好的，且深静脉通畅，就可以考虑大隐静脉原位转流术。②低位深组是治疗下肢广泛缺血的优选术式［9］，近远期随访，对心脏负荷和心功能无明显影响，因而是切实可行的。③低位浅组较高位浅组更能改善远端血供，但是同时静脉承受压力亦高，在皮下易扩张，易有轻度外伤导致破裂出血，故已少用［10］。近年来，又有改良浅组方法，值得学习［11］。

目前，静脉动脉化多用自体静脉做为搭桥血管，也有少数应用人造血管。后者长度和口径不受限制，但费用高且易形成血栓。应用自体静脉组织相容性和顺应性好，关节活动不受限制。最关键的是转流术后血管的通畅问题。Dilley等发现1年通畅率为80%～90%，以后每年以2.5%递减。蒋米尔［12］研究发现，只要移植段血管内径大于3mm，即可保持长期通畅。本组随访病例未出现移植血管狭窄所致缺血，截肢例数为2例，证明选择性地为下肢血栓闭塞性脉管炎患者行静脉动脉化手术效果是可靠的。

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