肝外胆管手术后并发胆漏19例原因及防治分析

陕西省咸阳市第一人民医院肝胆外科（咸阳712000） 邓 睿 贾蓬勃 王 华

胆漏是肝胆外科手术后常见且严重的并发症之一，如何对胆漏进行诊断和处理，选择最佳方案以缩短胆漏时间，促进漏口早日愈合是一个值得关注的问题。我院于2000～2009年共行手术及非手术方法治疗胆漏患者19例，现就胆漏发生的原因和防治措施分析报告如下。

资料与方法

1 临床资料 19例患者中男7例，女12例；年龄38～79岁，平均46.6岁。原发疾病：胆囊结石10例，胆总管结石6例，急性胆管炎2例，高位胆管癌1例。当临床怀疑有胆漏后，经B超、核磁共振胰胆管成像（MRCP）、逆行胰胆管造影（ERCP）明确胆漏的位置。其中7例LC患者术中发现胆囊炎症较重，渗出液较多，均留置腹腔引流管，术后3d引流管有少量胆汁流出，B超证实为胆囊床迷走胆管漏；胆总管探查后放置T管胆漏3例，拔T管后胆漏4例；胆囊切除术后经ERCP证实为胆管损伤后胆漏3例，胆肠吻合口漏1例，胆总管癌切开探查后胆漏1例。胆漏发现时间，术后3d以内15例，术后2周拔除T管发现胆漏4例。治疗分为3组，其中保守治疗组8例，内镜治疗组6例，再手术组4例。

2 治疗方法 ①保守治疗：B超证实无腹腔及肝下积液，无明显发热、黄疸及腹膜刺激征，腹腔引流胆汁100ml／d以下，一般情况良好者8例，采用腹腔引流加营养支持治疗；②内镜治疗：对6例患者行乳头括约肌切开（EST）或（和）经内镜鼻胆管引流（ENBD）治疗；③手术治疗：对4例患者行胆管吻合、胆肠吻合、胆管引流术等各种术式治疗，

结 果

保守治疗8例患者中经持续腹腔负压引流加营养支持治疗2周治愈4例，3周治愈者3例，4周治愈者1例。内镜治疗6例中，2例拔T管后胆漏患者经EST＋ENBD治疗2周治愈；1例拔T管后胆漏患者经腹腔引流＋EST治疗12d治愈；3例胆总管探查后放置T管胆漏经腹腔引流＋EST＋ENBD 3周治愈。再手术4例中，发现胆总管横断损伤2例，经胆管对端吻合并放置支撑管引流后3个月治愈；胆肠吻合口漏1例，经再次剖腹探查腹腔冲洗置管引流，营养支持治疗2周治愈；拔T管后窦道破裂再行手术1例，行再置T管和腹腔冲洗引流2月治愈。18例接受积极继续治疗患者中均无严重二重感染，均痊愈出院。1例胆总管癌切开探查后胆漏患者自动出院。

讨 论

1 病因分析 任何肝胆手术均可能发生胆漏，高志清等认为肝外胆道手术后胆漏的发生率为0.51%～2.4%［1］。分析本组病例引起胆漏的原因：（1）LC术后胆囊床迷走胆管漏7例，迷走胆管又称为Luschka胆管，可能系在发育过程中，胆囊窝处肝组织萎缩后遗留下来的肝内胆管，它是直接连接胆囊和肝内胆管的管道，其胆囊上的开口常位于胆囊体中下部，肝内常汇入肝右叶后段（Ⅵ段），管径1～2mm。在施行胆囊切除术中，游离胆囊床时，未能及时发现迷走胆管而将其切断，残端未加以处理，可引起胆漏、肝下感染、脓肿形成、出血等并发症［2］。本组7例术中均未发现迷走胆管，胆囊切除后，胆囊床均用电刀电凝，术后3d内出现胆漏并发症，可能是由于电凝后焦痂脱离，迷走胆管术后重新开放所致。此也说明胆囊床电凝并不能完全保证封闭迷走胆管，术中迷走胆管结扎是避免迷走胆管损伤最好的办法。（2）胆总管探查后放置T管胆漏原因：①缝合T管时上下缝合过紧过密致管壁缺血坏死，②T管材料：以前使用的T管都是橡胶管，质软，管壁毛糙，对机体组织刺激性大，容易形成粘连，极少发生胆漏，Walz等［3］报道对179例患者使用橡胶T管，无一例发生胆漏。而现在使用的T管是刺激性小的高分子聚合材料或硅胶，质略硬，与周围组织或网膜不宜形成包裹或粘连。③管的安放：T管过粗，缝合时张力高，影响胆管血液供应，致胆管壁缺血坏死；缝合稀疏，胆管壁间隙大，容易发生胆漏；管修剪不当，与长臂连接处的对侧剪除三角形小窗，如果开窗过大，缝合后周围有间隙，易导致T管周围漏。④残余结石，Oddi括约肌狭窄，胆道取石或探查时损伤胆道，使胆道出口引流不畅，胆道内压增加，容易导致T管周围漏。本组胆总管探查后放置T管胆漏3例，1例为缝合原因，1例因为T管修剪不当致T管周围渗漏，1例因胆管残余结石致T管周围渗漏。因此，我们认为缝合胆总管应黏膜对黏膜，切开处的上、下端应超越切开处缝合1针，且保证T管粗细适中，修剪合适，术中胆道造影或胆道镜作为常规是很有必要的，术后应保持T管引流通畅。（3）拔T管后胆漏原因：①T管窦道因年老体弱、营养不良、罹患肝脏疾病、糖尿病、长期应用激素等因素形成缓慢［4］，拔管时窦道形成不全出现胆漏；②术中胆总管壁缝合过紧，增加拔管阻力，增加损伤机会或误缝T管，当拔除时撕裂胆总管；③窦道形成不实，当胆管内存在残余结石，胆管内压力增高时，撑破窦道壁出现胆漏。本组拔T管后胆漏4例，其中3例为窦道形成不完全以及拔T管时使用暴力所致，1例因误缝T管，拔除时撕裂胆总管致窦道破裂。因此，我们认为对于高龄、肥胖、肝硬化、低蛋白血症、贫血或糖尿病患者，应当适当延长拔T管时间，至少在4周以上更安全，拔管时要小心轻柔，不可用力过猛。（4）胆肠吻合口漏：可能是全身因素，如年老体弱、营养不良、罹患肝脏疾病、糖尿病等，也可能是局部因素，如缝合线松脱、切割，患者恶性肿瘤全身情况差，局部炎症、水肿，缝合针线针孔渗漏。本组1例胆肠吻合口漏系肥胖患者，腹腔感染严重，缝合时撕裂胆管所致。我们认为细心地使用黏膜对黏膜吻合，用3－0或4－0可吸收线缝合可以防止胆漏。

2 胆漏的诊断 一般情况下胆漏的诊断是容易的，但是流量少的胆漏有时不容易被发现，患者可能出现不明原因发热，合并腹痛，由于胆汁漏出后被腹水稀释，甚至没有典型的腹膜炎出现，容易造成漏诊。当怀疑有胆漏时，引流管的观察或者无引流管时行腹腔穿刺是有用的。明确胆漏诊断后，应明确胆漏的来源以及胆道损伤的范围，腹腔引流是否通畅，胆汁是否能流入肠道。在检查上，无创的B超检查应属首选，结合MRCP和（或）ERCP可明确胆漏的部位及范围，常可为进一步选择处理方案提供可靠依据。

3 处理对策 胆漏的处理应依据病情的不同选择合理的治疗方法，以缩短病程，促进早日愈合。①胆漏后如果出现急性弥漫性腹膜炎或进行性明显黄疸加重表现，则一般要尽快再次手术，而且手术要越早越好。Sicklick等［5］报道对175例胆道损伤进行手术治疗，效果满意。本组2例胆总管横断损伤，1例拔T管后窦道破裂，1例胆肠吻合口漏，均出现全腹膜炎，放置引流管后有胆汁引出，但仍有发热及腹膜炎表现，再次剖腹探查，行胆管吻合、再置T管和腹腔冲洗引流后症状很快改善，都痊愈出院，无明显后遗症出现。②拔T管后出现剧烈腹痛，有腹膜炎者，首先考虑胆漏应立即用稍小于原T管直径的引流管沿T管窦道重置引流管，越早越好，以免再次手术。如重置引流管困难或虽已重置引流管但引流不畅，体温持续升高者，仍需中转手术。对有条件医院可考虑内镜治疗，Parlak等［6］报道ERCP、EST、ENBD或胆道内支架植入术治疗74例胆道术后胆漏，疗效满意。我们对3例胆总管探查后放置T管胆漏及3例拔T管后胆漏患者施行十二指肠镜检查，明确胆漏部位，同时行EST减轻胆管内压力，使胆汁排泄通畅，对1例有胆管残余结石病例施行内镜下取石，并行ENBD，应用带有多个侧孔的引流管前端越过漏孔部位置入，减少胆汁从漏口流出，结果6例患者引流充分，症状改善明显，都在3周内治愈，疗效满意。③保守治疗：保守治疗适用于全身症状较局限，无明显发热、黄疸及腹膜刺激征，腹腔引流通畅，引流胆汁200ml／d以下，引流量逐渐减少，T管造影下端通畅，B超检查肝下积液不多的患者。在保守治疗过程中，如果胆汁引流量渐多，病情呈加重趋势，需及时再手术或选择内镜下治疗。我们对7例LC术后胆漏及1例拔T管后胆漏患者，经持续腹腔引流，营养支持治疗，经4～7d的引流后胆漏量逐渐减少，分别于2～4周愈合。

4 预 防 胆漏尽管不可避免，但可以通过一系列预防措施减少其发生率［7，8］：①及时诊断、正确把握手术时机，应尽量选择简单实效的手术方式。②加强围手术期管理，抗感染，及时处理营养不良、低蛋白血症及糖尿病等合并症。③清醒认识胆道的局部解剖，要注意胆道的异常解剖和迷走胆管，术中迷走胆管结扎是避免迷走胆管损伤的最好办法。④分离胆囊管最好用头端较钝的直角钳解剖，避免损伤胆总管；LC时掌握好电凝钩的方向和力度，分离胆囊三角应尽量避免使用电凝电切，根据术中胆囊病变情况及时中转开腹，切忌盲目追求镜下切除胆囊。⑤探查胆总管避免解剖过度损伤胆管的滋养血管，胆总管切口不能缝合过紧过密。T管口径应小于胆总管内径，并合理修剪短臂；T管缝合固定后，必须检查其松紧度及有无渗漏；T管行程短而直，可用大网膜包裹以利窦道形成。⑥胆肠吻合口应保持良好的血运和正确的黏膜对合，要无张力、大小合适，必要时予以放置支撑。⑦胆道手术后要妥善放置引流管，特别是炎症严重，术程不十分理想的病例，这虽不能防止胆漏的发生，但可以及时发现胆漏，并早期有效地引流，使部分患者可免于再次手术的痛苦。

［1］ 高志清，付由池，刘正才.医源性胆管损伤严重后果［J］.中华肝胆外科杂志，2006，12（12）：793－794.

［2］ 夏穗生.漫谈Luschka胆管处理和 Mirizzi综合征的诊治［J］.中华肝胆外科杂志，2005，3（11）：148－149.

［3］ Walz M，Eigler FW.Biliar peritonitis following bile duct revision with T－drainage implantation problems of choosing the rightmaterial［J］.Chirurg，1990，61（5）：409－410.

［4］ 李可为，施维锦.拔T管后胆漏、腹膜炎［J］.中国实用外科杂志，2002，22（7）：424－425.

［5］ Sicklick JK，Camp MS，L illemoe KD，et al.Surgical management of bile duct injuries sustained during laparoscopic cholecystectomy perioperative results in 200patients［J］.Ann Surg，2005，241（5）：786－792.

［6］ Parlak E，Cicek B，D isibeyaz S，et al.Treatment of biliary leakages after cholecystectomy and importance of stricture development in the main bile duct injury［J］.Turk J Gastroenterol，2005，16（1）：21－28.

［7］ 尤东明，樊明月.胆道手术后胆漏26例临床分析［J］.临床和实验医学杂志，2008，7（10）：73－74.

［8］ 黄 权.肝胆手术后胆漏的综合治疗［J］.肝胆外科杂志，2005，13（5）：381－383.