保守治疗儿童Ⅰ～Ⅲ级外伤性脾破裂48例

陕西省渭南市第二医院普外科（渭南714000） 李力鹏 王战红 李小军

儿童的网状内皮系统发育不完善，较难代偿脾切除，同时儿童的脾脏被膜相对较厚，同成人相比，儿童脾脏外伤后的出血表现更具自限性［1］。因此，儿童外伤性脾破裂的保守治疗显得十分必要。我院和陕西省人民医院于2006年7月至2010年7月收治儿童外伤性脾破裂48例，采用保守治疗，效果较好，现分析报告如下。

临床资料

1 一般资料 本组48例，其中男33例，女l5例，年龄4～14岁。致伤原因：交通事故16例，摔伤12例，高处坠落l0例，打伤8例，锐器伤2例；并发其他脏器损伤16例，其中肋骨骨折8例，颅脑损伤6例，肝破裂1例，小肠破裂1例。

2 损伤程度 依据美国创伤外科学会（AAST）脾创伤评分标准［2］。Ⅰ级30例，其中被膜下小面积血肿 （10%脾表面积）23例，被膜实质浅层损伤 （＜1cm），左上腹有少量积液7例。Ⅱ级10例，其中被膜下较大面积血肿 （10%～50%脾表面积）7例，被膜及实质较深裂伤（1～3cm），腹腔少量积2例，被膜下血肿合并小于3cm的实质裂伤1例，Ⅲ级8例，被膜下血肿面积大于50%的3例，被膜下血肿进行性扩大3例，被膜下血肿30%合并肝破裂1例，撕裂约2cm合并小肠破裂1例。

3 临床表现 腹痛45例，占94%；腹部有全腹肌紧张、压痛、反跳痛阳性42例，占88.8%；休克3例，占6.2%。48例使用B超；20例合并使用B超、CT；5例合并使用B超、腹穿。

4 治疗方法 ①严密观察生命体征及腹部情况变化，生命体征平稳至关重要。心电监护仪监测生命体征48h内测血压、脉搏，每小时1次，查腹部体征每小时1次，48h后改每2h1次，72h后每4h1次；床旁备B超，每天行1～4次检查，动态观察脾脏损伤情况及腹内积血情况；每日查血常规1次，动态观测血蛋白和红细胞压积及尿量变化，若血红蛋白低于70g／L，尿量小于17mmol／h，应适量输血 （200～400ml）并快速补液至尿量正常。②禁饮食，持续胃肠减压，并给予营养支持。③使用止血剂及适量抗生素。④入住外科重症监护室或ICU室，绝对卧床休息2～3周。⑤口服大黄苏打片保持大便通畅，静点沐舒坦减轻咳嗽症状，从而避免腹压增加。

5 治疗结果 经保守治疗成功43例，占89.6%；其中4例因过早下床而再出血，经再次保守治疗而痊愈；5例在24～48h内因出现休克征象及腹部多脏器损伤而中转手术，手术证实：1例被膜下血肿30%合并肝破裂；1例脾被膜及实质撕裂约2cm合并小肠破裂，3例被膜下血肿进行性扩大。本组病例无患儿死亡。

讨 论

近年来研究表明，脾脏是体内最大的淋巴样器官，内含大量的淋巴细胞和巨噬细胞，可分泌特异性物质“促吞噬肽”，不仅具有抗感染、抗癌及免疫功能，又是惟一循环血液必经的过滤器官，是引发免疫应答的主要保障，它还是产生和储存第Ⅷ凝血因子的重要场所［3］；切除脾脏可导致血小板增多，循环中衰老和畸形红细胞增多，出现血液成分的流动性降低，加大患者发生血管栓塞的风险；脾切除后机体发生明显的免疫功能继发性缺陷，可导致机体细胞免疫功能紊乱，Ts细胞增加，Th／Ts比例下降［4］。易出现凶险的感染；增加了对败血症的敏感性［5］。1969年diamond首次提出了脾切除术后爆发性感染综合症 （OPSI），从发病到死亡非常迅速且抗菌治疗无效是本综合症的特点。目前人们普遍引用的OPSI的发生率在儿童为0.6%，在成人为0.3%，但在一些文献中认为实验发生率高于此值［6］。尤其儿童时期机体的网状内皮系统发育不完善，免疫器官尚未发育成熟，较难代偿脾切除，切脾对机体免疫功能造成的伤害难以评估，故针对儿童外伤性脾破裂保脾就显得尤为重要。

研究表明：脾脏和肝脏一样是分段的。脾动脉在脾门附近分出脾叶动脉，每支脾叶动脉距脾门0～3.5cm处分出脾段动脉，多为1～3支，通常与脾的纵轴垂直进入脾内，分别供应相应的一个段［7］；脾脏损伤大多为与脾轴呈垂直的段间破裂，脾门的大血管损伤较少见，大多不与段间血管相连；脾脏被膜有丰富的平滑肌和弹力纤维，损伤血管易收缩，包膜肥厚。因此，脾破裂后有较强的自行止血功能。Karp于90年代提出脾破裂后能自行修复，主要是通过血液吸收、裂伤融合、缺损缩小与均质性恢复4个阶段这为非手术治疗外伤性脾破裂提供了理论基础。理论上脾实质损伤均有自行止血并修复愈合的可能［8］，临床上大量非手术治疗脾损伤的成功经验也证实乐这一点［9］。儿童的脾脏被膜相对较厚，同成人相比，儿童脾脏外伤出血的表现更具自限性。因此，儿童外伤性脾破裂保守治疗与成人相比更安全，更具可行性。

虽然精心选择后病人行保守治疗可能成功，然而要在短期内对血流动力学稳定的患者作出评估并确定哪些脾损伤可不需手术治疗而痊愈是困难的。结合本组资料及相关文献，我们认为：①应该确切把握脾损伤分级情况，AAST可帮助描述对比损伤严重程度，从而帮助预测何种情况更可能成功地进行保守治疗。在本组资料中Ⅰ级100% （30／30）经保守治疗成功；Ⅱ级保守治疗成功率100%（10／10）；III级成功率37.5%（3／8），其中被膜下血肿30%合并肝破裂1例，脾被膜实质撕裂约2cm并小肠破裂1例，其余3例均为被膜下血肿进行性扩大。因此，保守治疗应限于Ⅰ～Ⅱ级、部分Ⅲ级病人。②若血流动力学不稳定，则不应采取保守治疗。血流动力学不稳定说明脾损伤严重，出血量大，出血自发停止的可能性极小。在本组资料中有3例在治疗过程甲出现休克征象而及时进行手术治疗。③如果脾破裂是贯通性腹部外伤所致，因为腹内其他脏器可能受伤，应行剖腹探查。在本组资料中2例锐器伤，其中1例合并小肠破裂。④脾脏被膜破裂，尤其破裂较大时，对血肿的压迫作用不复存在，不利保守治疗成功，应积极手术。⑤对合并有其他严重的腹腔内脏器损伤者，因妨碍对腹部情况的评价，不应保守治疗。在本组资料中有2例，其中1例合并肝脏损伤，另1例合并小肠破裂，均经短期保守治疗无效而中转手术。⑥利用B超、CT等影像技术，结合临床体征，动态观察脾脏损伤及腹腔出血情况的变化，若脾脏损伤血肿范围有明显增大 （本组有3例），或者有明显延迟性破裂可能，腹腔出血明显增加的患者应及时行手术治疗。综上所述，我们认为儿童外伤性脾破裂保守治疗的适应证为：①Ⅰ～Ⅱ级、部分III级单纯闭合性外伤性脾破裂患儿。②血流动力学稳定，或经补液或输血（200～400ml）后生命体征平稳者。③无其他严重腹腔内脏器损伤且无另外的腹腔内脏器损伤阻碍对腹部情况的评估。④动态观察及影像追踪，血肿无明显扩大，腹腔积血无明显增加，血红蛋白、红细胞压积无进行性下降及尿量无进行性减少者。

开展保守治疗的条件：①医院必须具备设备优良的ICU病房或外科重症监护室，内设专职医护人员，同时需要医务人员具有高度负责的态度，非手术治疗比手术治疗的压力更大，动态观察的工作量更大，付出更多；②应有高质量成像的床旁B超，每天行1～4次动态观察脾脏及腹内积血情况；③需要具备及时中转手术的技术力量；④加强健康宣教，务必告知患者做到伤后绝对卧床休息2～3周，3个月内避免剧烈运动。

总之，在有条件的医疗单位，有选择性的针对Ⅰ～Ⅱ级、部分Ⅲ级儿童外伤性脾破裂，确切把握脾脏损伤分级情况，灵活掌握适应证，保守治疗是可行的。

［1］ 黄洁夫.腹部外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2001：1540－1545.

［2］ Moor EE，Gogbill TH，Jurkovick GJ，et al.Organ injury scaling：Spleen and liver（1944revision）［J］.J Trauma，1995，38（5）：323－324.

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［4］ 休新山，章亚勤.脾切除前后外周血T细胞亚群变化的研究［J］.广西医学，2008，30⑷：497－498.

［5］ Lende M，Santrago－Delpin E，Lavergne J.Immunobiologcal consequences of splenectomy［J］.J Surg Rs，1985，147：716.

［6］ Lucas CE.Splenic trauma choice of manage ment（seecomments）［J］.Ann Surg，1991，213（2）：98－100.

［7］ 陈维佩，韩殿冰.脾脏的血管解剖与保脾手术［J］.中国实用外科杂志，1999，19（12）：710－711.

［8］ 张凌志.非手术治疗脾破裂40例体会［J］.中国医疗前沿，2008，3（23）：66－68.

［9］ Knudson MM，Maull KI.Nonoperative management of solidorgan injuries.Past，present，and future［J］.Surg Clin North Am，1999，79（6）：1357－1358.