鼾症手术2例麻醉分析

王景川，邢 珍，王 敬，张亚美，焦保良

（1.河北北方学院第一临床医学院临床麻醉学教研室，河北 张家口075000；2.河北省沧州市中西医结合医院麻醉科，河北 沧州061000；3.河北北方学院第一附属医院麻醉科，河北 张家口075000）

1 病例介绍

病例1：患者男性，36岁，体质量105kg，因睡眠打鼾5年加重3月入院。拟在全身麻醉下行悬雍垂腭咽成形术（UPPP）。术前心电图、胸片检查、肺功能及实验室化验检查未见明显异常，ASA分级Ⅱ级。入室血压（BP）140/90mmHg（1mmHg＝0.133kPa），脉搏90次/min，血氧饱和度（SpO2）93%，呼吸20次/min，心电示波未见异常，面罩吸纯氧后SpO2升至99%。给予阿托品0.5mg、咪达唑仑2.0mg、芬太尼0.2mg。面罩吸氧5min后，对患者右侧鼻腔做鼻插管前准备，利多卡因行鼻腔、口咽喷雾，麻黄素棉条收缩鼻腔毛细血管。麻醉诱导，静脉给予异丙酚（得普利麻）150mg、维库溴铵（仙林）8mg，肌松后经右侧鼻腔，在喉镜辅助下行鼻腔插管，顺利插入6.5号气管导管。听诊双肺呼吸音清晰对称，接呼吸机，固定气管导管。术中持续泵入异丙酚（得普利麻）3mg·kg－1·h－1，瑞芬太尼（瑞捷）0.15～0.2mg·kg－1·h－1，间断给予维库溴铵（仙林）维持肌松。术中患者生命体征平稳，手术历经约1.5h。手术结束苏醒时患者躁动不安，欲挣扎坐起，遂拔出气管导管，患者即刻出现呼吸困难，面罩加压给氧胸廓不起，再次插管不成功，患者逐渐出现口唇发绀，术者立即行气管切开，血液颜色已经发黑，迅速从气管切开处插入气管导管手控呼吸，血液颜色及口唇逐渐变红。给予充分镇静后送入ICU，术后随访无麻醉并发症及后遗症，2周后患者痊愈出院。

病例2：患者男性，45岁，体质量98kg，主因睡眠打鼾8年，加重伴头疼头晕1年入院。患者睡眠监测夜间SpO2最低56%，近年来出差必须自带氧气。入院血压165/100mmHg（1mmHg＝0.133kPa），经过控制血压等充分术前准备，拟在全麻下行UPPP。麻醉诱导平稳，经口顺利插入ID7.0加强型气管导管。手术顺利，术中病人生命体征平稳，直接带气管导管送入ICU，在ICU接呼吸机治疗。约2h后患者清醒，不能耐受气管导管，遂拔出，患者逐渐出现呼吸困难，SpO2逐渐下降，最低79%，面罩吸氧不能缓解。紧急带面罩无创呼吸机控制呼吸，SpO2维持在88%～90%，约2～3h后情况明显缓解，术后12h转入普通病房，1周后痊愈出院。

2 讨 论

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）是由不同原因引起的上呼吸道阻力增高所致，其主要特征为睡眠时反复发作的呼吸暂停，从而导致缺氧或合并高碳酸血症，神经、体液调节障碍及睡眠结构紊乱[1]。此类患者由于一般都有长期的夜间缺氧、睡眠结构紊乱，甚至有高碳酸血症，导致机体一系列病理生理变化，如低氧血症、心律失常、血流动力学的改变，血压升高等[2]，且这类患者几乎都是肥胖患者，存在上气道解剖异常，气管插管条件差，手术麻醉耐受性差，麻醉风险很大。对于术前评估预计存在气管插管困难的患者，必须做好充分的准备，有条件的情况下备好纤维支气管镜，必要时清醒插管。术中维持患者血流动力学稳定，必要时行血气分析。这类患者拔管仍然是麻醉过程中需要重点注意的步骤。2例患者问题都出现在拔管上，例1患者拔管时意识没有完全清醒，麻醉药的残余作用未完全消除，呼吸道组织水肿，口腔中有血及分泌物等导致呼吸道梗阻，再次面罩通气及气管插管更加困难甚至无法进行，庆幸的是及时进行了气管切开，患者转危为安。提示术前病情较重的患者不能在手术室拔管，病情较轻的患者即使在手术室拔管也要做好气管切开等抢救准备。例2患者术前病情危重，术后在ICU治疗2h患者虽然已清醒，但拔管后患者呼吸道水肿未消退，或存在上呼吸道狭窄的可能，仍然存在呼吸道不同程度梗阻。对于术前病情危重的患者，术后在ICU镇静带管时间应在12h以上再拔管比较安全。

鼾症病人外科治疗主要采用UPPP术，但客观疗效只有50%左右，其原因和咽腔阻塞复杂多样有关，上呼吸道解剖性狭窄和局部软组织的易塌陷性增强是其主要原因[3]。气道的多部位受累是OSAS病人咽腔阻塞的特点[4－6]。术后病人存在上呼吸道狭窄的可能性很大，尤其是存在手术创伤造成的局部肿胀等。手术后应进入ICU延长气管插管时间，拔管过程中要做好再次插管的准备，以及气管切开的准备。对鼾症患者，麻醉诱导插管、术中管理及术后拔管每个环节都至关重要，必须谨慎对待，防止严重并发症的发生。

[1]胡丽君，杨林，李波.120例鼾症患者围麻醉期风险性的临床分析 [J].临床麻醉学杂志，2010，26（4）：352－353.

[2]吴安石，岳云.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的手术病人的麻醉 [C].2005北戴河国际睡眠呼吸障碍疾病大会，124－128.

[3]俞卫锋.麻醉与复苏新论 [M].上海：第二军医大学出版社，2001：136.

[4]Isono S，Remmers JE.Anatomy and physiology of upper airway obstruction[M]//Kryger HH.Principles and practice of sleep medicine.2ed.Philadelphia：Saunders，1994：642.

[5]李五一，倪道风.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者睡眠时咽腔观察 [J].中华耳鼻咽喉科杂志，1999，34（1）：38.

[6]苑秀梅，陈红香，王海桃.无创正压通气治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征病人依从性观察 [J].护理研究，2006，20（1B）：125.