王立忠教授疑难病验案四则

吕沛宛

(河南省中医院针灸科，郑州市东风路6号，450002)

王立忠教授是全国名老中医药专家学术经验继承指导老师，从事中医临床、教学工作40余年，学术造诣精深，临证经验丰富，擅长疑难杂症，辨证准确，用药精当，切中病机病所，笔者有幸随师左右，得老师教诲，亲睹老师各科疑难病临证验案，现采撷四则，与同道分享。

1 颈腰肢痛

某，男，57岁，2011年10月2日以颈项腰腿疼痛，上肢麻木，下肢困紧不适3年为主诉就诊。同时伴头晕、头重脚轻、膝关节周围经脉不舒，屈伸不利。MRI检查示颈、胸、腰椎间盘多节突出和腰椎骨质增生，颈腰腿痛曾在多家医院进行治疗，效差。患慢性前列腺炎10余年，小便淋沥不尽，小腹坠胀1年余。B超检查示前列腺体积增大并钙化灶形成;现患者舌红苔黄腻，脉细滑。诊断:1)颈腰腿痛(肝肾亏虚，瘀血阻络)。2)淋证(肝肾亏虚，瘀血阻络)。治疗给予益气补肾，活血通络蠲痛。疏方如下:太子参12g，丹参20g，葛根 30g，赤芍、白芍各 12g，桑寄生 20g，山茱萸25g，菟丝子 30g，杜仲 12g，威灵仙 20g，怀牛膝 12g，泽泻12g，陈皮6g，甘草6g。7剂，水煎服，每日1剂，分2次服。

10月22日2诊:诉服上药后诸症状减轻，筋脉松弛，腿部轻松，但仍尿频。诊断:1)淋证(肝肾亏虚)。2)颈腰腿痛(肝肾亏虚)治疗给予益气补肾，活血通络缩泉。疏方如下:生黄芪20g，丹参20g，赤芍、白芍各12g，升麻 5g，石菖蒲 10g，桑寄生 20g，王不留行 12g，杜仲12g，川牛膝12g，桃仁10g，红花10g，益智仁12g，生山药30g，乌药10g，泽泻10g，山茱萸25g。7剂，水煎服，每日1剂，分2次服。

11月5日3诊:诉服后小腹坠胀减轻，小便由每晚5～6次减为2～3次，颈肩腰腿经脉疏利，睡眠好，精神佳。

按:患者虽然症状复杂，但均以肝肾亏虚为主，一诊患者颈腰肢痛伴经脉不舒多年，肾主骨生髓，肾通督脉，肾精亏虚，则骨质脆弱不用，见颈、胸、腰多节椎间盘突出和骨质增生。髓海亏虚，清窍失养则见头晕、头重脚轻，水不涵木，木失濡润，则经脉不舒。故用桑寄生、杜仲、怀牛膝、山茱萸、菟丝子补肝肾，强筋骨，填精益髓。久病多虚多瘀，经脉瘀滞不通，用太子参、丹参、赤芍、白芍益气养血，活血化瘀。《本草正义》谓威灵仙“以走窜消克为能事，积湿停痰，血凝气滞，诸实宜之。”陈皮行气燥湿，葛根增液舒筋，生发脾胃清阳而解肌，诸药共达益气补肾，活血通络蠲痛之效。因患者舌红苔黄腻，脉象细滑，故加泽泻清利湿热，泻膀胱邪气。

二诊患者小便频数伴腹胀。但辨证仍以肝肾亏虚，本虚标实。肾主二便，肾气亏虚，则小便无力，淋漓不净;肾虚日久，则气虚血瘀，治疗给予黄芪、山茱萸、桑寄生、山药补肾气、强筋骨，桃仁、红花、丹参、赤芍活血通络，使补而不滞;石菖蒲、泽泻、王不留行，开窍利尿通淋，和缩泉丸配伍，于补中有泻;牛膝活血通经，引血下行，在大量补下焦药里，加入少量升麻，既清热解毒，又提升气机，诸药配伍，虽多年病疴，切中病机，药到病解。

2 淋证

某，男，48岁，于2011年10月20日以阴囊潮湿10余年，小便淋漓不尽月余就诊。兼疼痛由腹股沟向大腹部放射，肝区发热，伴骶尾部疼痛不适，做B超显示前列腺肥大，舌红苔少黄腻，脉滑数。既往有肝炎病史。诊断:淋证。辨证为肝胆湿热下注挟瘀蕴结膀胱。治疗给予清泻肝胆，活血利湿通淋。遣方如下:柴胡12g，黄芩 9g，生地黄 10g，栀子 10g，龙胆草 6g，王不留行12g，石菖蒲 9g，桃仁 10g，红花 10g，炒车前子 10g，蛇床子10g，泽泻12g，甘草8g，丹参15g，赤芍 12g。10剂，水煎服，每日1剂，分2次服。

11月3日复诊，患者诉小便正常，潮湿明显减轻，骶尾部痛愈，腹股沟向大腹放射性疼痛减轻，仍肝区发热，上方加郁金12g、垂盆草30g。10剂，水煎服，每日1剂，分2次服。

按:本案由龙胆泻肝汤加减而成，肝经绕阴器，布胁肋，肝胆之火循经上炎则见腹股沟向大腹部放射作痛，肝火郁积胸胁，则见肝区发热;湿热循经下注则阴囊潮湿，小便淋漓不尽;舌红苔黄腻，脉弦数有力皆为火盛及湿热之象。治宜清泻肝胆实火，清利肝经湿热。方中龙胆草大苦大寒，既能泻肝胆实火，又能利肝经湿热，黄芩、栀子苦寒泻火、燥湿清热，湿热的主要出路，是利导下行，从膀胱渗泄，故又用渗湿泄热之泽泻、车前子，导湿热从水道而去，而蛇床子功擅男子阴痿湿痒，温肾壮阳，在诸派阴药中，加入温药，有阳中求阴之妙;患者肝病日久，火邪内郁，肝胆之气不舒，故用生地黄养血滋阴，柴胡疏畅肝胆之气，桃仁、红花、丹参、赤芍、王不留行、活血通淋，甘草调和诸药，护胃安中。诸药共用，使火降热清，湿浊得利，故小便正常，潮湿明显减轻，骶尾部痛愈，腹股沟向大腹放射性疼痛减轻，皆为循经所发诸症相应而愈。二诊加郁金、垂盆草加强行气解郁、清热解毒功效。

3 玉屏风散治疗咽源性咳嗽二则

1)某，女，42岁，于2011年12月31日以咽痒咳嗽1周为主诉就诊。患者10天前不明原因发热，应用退热针和服抗生素后热退，但咽痒咳嗽，睡前加重，晨起减轻，白天遇风邪加重，查咽喉黏膜色暗红，睡眠尚可，二便正常。舌质红，苔白，脉细。诊断:咳嗽(咽源性咳嗽)。辨证:热病后余热未尽，正气不足，热邪壅肺，喉为肺系，肺失肃降，故咽痒咳嗽作矣。治疗予以疏风固表，清热宣肺，利咽止咳。处方如下:生黄芪15g，防风 12g，生白术 12g，当归 12g，桔梗 10g，全瓜蒌12g，炒牛蒡子 9g，金银花 15g，连翘 15g，甘草 6g。5剂，水煎服，每日1剂，分2次服用。2012年1月5日他病复诊，诉咳嗽痊愈。2)某，女，40岁，于2012年1月5日以感冒咽痒咳嗽为主诉就诊。患者3天前因感冒风寒，咽痒咳嗽不止，夜间咳甚，不能入寐，舌苔滑腻，舌质瘀暗，脉稍数。诊断:咳嗽(咽源性咳嗽)。辨证:寒邪侵袭，卫外不固，邪客于咽，咽痒不利，肺气失宣而咳嗽。治疗给予疏风固表，化痰降气止咳。处方如下:生黄芪 15g，炒白术 12g，防风 10g，当归 12g，桔梗10g，炒莱菔子12g，全瓜蒌12g，炒枳壳10g，炒紫苏子12g，炙紫菀12g，炙款冬花12g，炒牛蒡子9g，地龙12g，甘草6g。3剂，水煎服，每日1剂，分2次服用。2012年1月6日二诊，患者症状已明显减轻。3天后再诊，诉痊愈。

按:咽喉为肺之门户，与外界接触密切，当外感风寒暑湿燥火等邪气，邪气客于咽喉，肺气失于肃降，不足以驱邪外达，正邪相搏，久咳不已，轻则半月，重则一年半载，轻重不一，感邪即发，又由于咽喉为胃经、脾经、心经、小肠经等多经脉所过之地，当他脏有疾，亦可表现咽喉不利，而复感新邪，大幅度增加咽源性咳嗽机会。此类病例临床甚是多见，患者迁延不愈，甚是痛苦，今王师以玉屏风散益气固表，鼓动正气，当归润燥补血通便，《本经》谓“主咳逆上气”，现代研究则有增加肺血循环的功效，瓜蒌润燥散结，桔梗甘草宣肺利咽解毒组成扶正散邪基本方，如风热上扰，则加牛蒡子、金银花、连翘宣散风热，消肿利咽;如痰湿客喉，则加炒紫苏子、炒莱菔子、紫菀、款冬花降气化痰止咳;如畏风咳嗽，则加蝉蜕、白僵蚕祛风解痉。总之，本病辨证是正气不足，邪气不甚，治则扶正兼顾散邪，虽不止咳，而咳自止，临床用之甚验。