超声引导下穿刺置管引流在重症患者盆腹腔积液治疗中的应用

冯莉莉，王卫真，王 蕾

（江西省人民医院超声科，南昌 330006）

重症患者盆腹腔积液行超声引导下的腹腔穿刺术是一种安全、有效的治疗措施，而且可以反复进行。2011年2月至 2012年9月，江西省人民医院超声科采用超声引导下穿刺置管引流作为治疗重症患者盆腹腔积液的辅助手段，取得较满意效果，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择就诊于本院的80例患者，男 62例，女 18例，年龄28～76岁。其中12例为重症急性胰腺炎（合并休克 2例、合并急性成人呼吸窘迫综合征 6例、合并急性肾功能衰竭 3例、合并晚期妊娠1例），45例为外科手术后患者（25例为胃肠手术后、15例为肝胆手术后、5例妇科手术后），11例为恶性肿瘤，6例为腹腔脓肿，6例为盆腔脓肿或其他。皆有不同程度腹痛或腹胀，其中28例发热。均不宜立即手术治疗，选择超声引导下置管引流治疗。

1.2 治疗方法

1.2.1 仪器及器材

使用Philips彩超仪HD7或HD150腹部探头，配备穿刺架，穿刺针选用16—22G八光PTC针，引流管选用中心静脉管及8.5—14FCOOK“猪尾巴”引流管及八光 “猪尾巴”引流管。

1.2.2 超声引导下置管引流

均行超声或CT检查，发现胰周、肾周、膈下或盆腔积液，积液直径3～189 cm，超声引导下选择穿刺路径，估测穿刺置管可行性，与患者签定知情同意书。

在超声引导下避开膈肌、肠管、血管等重要脏器穿刺入液暗区并置入中心静脉管或“猪尾巴”引流管（8.5—14F）引流，置管操作行 Selding法或一步法。接好引流管后按序接三通管、橡皮管及引流袋，一般无须接负压引流器。穿刺置管后回病房卧床休息，记录引流量，视患者情况用生理盐水或甲硝唑冲洗或注入化疗药物。80例患者中2例胆囊积脓者同时行胆囊造瘘术，5例阻塞性黄疸患者同时行胆管穿刺置管引流。抽出浓稠液体者置入10.2F或14F COOK管，清亮液体者选用中心静脉管或8.5F引流管。无液体引出后1 d拔管。病情危重者可在床边引导下置管。

1.3 结果

所有患者穿刺置管过程顺利，引流量100～3 300 mL，引流时间5～15 d。80例患者中78例引流通畅，保守治疗临床治愈或好转；2例引流不彻底：1例胰腺炎患者无引流液流出2 d后拔管，突然高烧，复查CT发现胰周脓肿，转外科开腹手术，术中发现胰腺坏死严重，胰周脓肿，清除坏死灶后，临床治愈;另1例患者满腹黏稠液体，大量细分隔，引流不通畅，后行手术治疗。

未见气胸、血胸、腹腔内出血并发症。1例腹腔置管引流同时行胆囊造瘘术患者，术后寒战高热，地塞米松及抗生素治疗后好转。2例患者不同部位引流出不同颜色液体:1例胰腺炎患者左侧肾周深褐色液体，化验淀粉酶高，右侧结肠旁沟乳白色液体，化验白细胞高；另1例胰腺炎下腹部引流出黄色清凉液体，上腹部胰周引流出褐红色液体。

2 讨论

重症患者盆腹腔积液，特别是重症胰腺炎在早期手术治疗效果不理想的情况下，行超声引导下腹腔穿刺术是目前首选的治疗方法[1]。采用超声引导进行穿刺是因为胰腺炎引起的腹腔积液并不是均匀分布的，最佳引流部位往往不是常规进行腹腔穿刺的下腹部，积液较少时使用Selding法更精准。超声引导的优点在于定位精准，实时显示穿刺全过程，一些外科处理棘手的积液患者得益于超声的精确引导。本组1例盆腔手术后患者髂动脉后外方脓肿，髂腰肌炎症，患者刚经过手术创伤，身体虚弱，右腿因疼痛不能伸直，再次外科手术难度大，超声引导下，在宽约5 mm的安全路径中准确穿刺入脓肿，引流出白色脓液，第2天患者明显好转，1周后治愈。

2.1 穿刺前的超声定位

穿刺前的超声定位尤为关键，为确保穿刺路径无肠管，尽量使用高频探头检查，以避免误伤压瘪的小肠；膈下积液应慎重置管，避免穿入胸腔，笔者一般在肺气下方3～4 cm以下选择入路。

2.2 腹腔引流时机的选择

在患者有症状时行腹腔引流越早，机体炎症反应越轻，引流越彻底，愈合越快，一旦包裹穿刺及引流难度加大，治疗效果将欠佳。特别在胰腺炎早期，毒性渗液因含有很多胰淀粉酶、胰蛋白酶、胰脂肪酶等物质，渗液不易凝固，这是细导管引流最佳时期[2]。

2.3 引流管粗细的选择

临床要求引流管越粗越好，笔者一般根据穿刺时抽出液体的颜色及浓稠度选择引流管。液体清亮一般选择8.5F引流管或中心静脉管，液体浓稠时选用10.2F或14F。在引流管后方接上三通管，可使抽取液体、注入化疗药物更方便。

2.4 穿刺针粗细的选择

在胆道及胆囊置管中，目标距皮5 cm以内可选用细针如21G穿刺针；目标距皮大于5 cm以上者慎用细针，否则穿刺过程易改变针道导致穿刺失败。本组1例胆囊造瘘时开始选用21G穿刺针，因目标距离远，针太细，穿刺过程中，针道改变离开目标导致穿刺失败，改用18G粗针穿刺成功。

本组80例患者穿刺置管过程顺利，引流量100～3 300 mL，引流时间 5～15 d，其中 78 例引流通畅，保守治疗临床治愈或好转，此结果表明，超声引导下穿刺置管引流辅助治疗重症患者盆腹腔积液疗效确切。笔者体会，置管前须精准定位，根据液体浓稠度选择引流管，根据穿刺深度选择穿刺针，可提高穿刺成功率。

[1] 杨光，施维锦.重症急性胰腺炎的手术指征和手术时机探讨[J].肝胆胰外科杂志,2001,13（2）:103-104.

[2] 沈春男,刘兆伟.重症急性胰腺炎45例早期微创腹腔置管引流疗效分析[J].交通医学,2010,24（4）:419-420.