肺心病与解表剂的配伍应用

车伯琛，郭伟星

肺心病是心血管内科临床常见病，为支气管、肺组织、胸廓或肺动脉病变所致肺血管阻力增大，继而出现肺动脉高压，在终末期会导致肺心功能衰竭，并不仅为呼吸系统疾病［1］。

1 临床表现

功能代偿期患者有慢性咳嗽、咳痰或哮喘史，逐步出现乏力、呼吸困难，颈静脉可有轻度怒张，但静脉压并不明显增高;功能失代偿期肺组织损害严重引起缺氧，二氧化碳潴留，可导致呼吸和 (或)心力衰竭。呼吸衰竭缺氧早期主要表现为紫绀、心悸和胸闷等，病变进一步发展时发生低氧血症和高碳酸血症，可出现各种精神神经障碍症状，称为肺性脑病。表现为头痛、头胀、烦躁不安、语言障碍，并有幻觉、精神错乱。心力衰竭多发生在急性呼吸道感染后，因此常合并有呼吸衰竭，患者出现气喘、心悸、少尿、紫绀加重，上腹胀痛、食欲不振、恶心甚至呕吐等右心衰竭症状［2］。肝肿大伴压痛，肝颈反流征阳性，水肿和腹水，病情严重者可发生休克［3］。

2 中医辨证

2.1 病因 此疾病为中医学肺胀、心悸、喘症、咳嗽、痰饮、水肿等范畴。《灵枢·胀论》:肺胀者，虚满咳喘。《金匮要略·痰饮咳嗽病》:咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿［4］。

2.2 病机 本病位在肺，进而可影响及心。皮毛充受邪气，邪气以从其合也。邪之所凑其气必虚。心脉主营卫。肺主卫气，辅心行血脉，肺病既深则气虚不能推动血液循行，则血脉瘀阻出现心悸气短。血瘀使水道不通，水滞则为肿。若水气积下日久，水气凌心则加重心悸气短等症。急性发作时如看中医辨证，则感寒邪所致肺脾气虚，内生水饮为一常见证型。证见咳喘气促，咳白痰或恶寒、周身不适，舌苔白，脉浮紧。常可兼有神识昏蒙不欲言，如用中医方剂，可首推小青龙汤加减。2.3 方药分析 小青龙汤实为足太阳药，伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而渴、或利或噎或小便不利、或喘者，可用此发汗利水。水气入心则为汗，汗之而外邪顿解。心气不足、汗出不彻，故寒热不解而心下有水气。有水气则表不解，水气不除则肺气壅遏营卫不通。方中以麻黄、桂枝解表、以细辛、干姜等辛燥之品散胸中之水，托寒而出。水饮蓄于内则肺气逆而上行，故见喘促上气，以白芍、五味子、甘草酸收，既可防肺气耗散，又缓解了麻、桂、姜、辛的燥烈之性。此一散一收，调诸药、和表里。又间接扶助了正气，因此小青龙汤不单是解表之剂，其作用更是在维护机体内部的水平衡。在实际应用时，常在此基础上酌加瓜蒌、炙枇杷、竹茹、杏仁、生石膏、清半夏等化水痰，防饮入里化热。若有神识昏蒙者，加石菖蒲、郁金;水肿明显加葶苈子、大腹皮、云苓、泽泻加大利水作用。目的在于治标，缓解急症。而治疗环节的灵魂仍在于小青龙汤之基本方，使无形之表邪从肌表出，使有形之里邪从水道出。真正体现出“诸有水气者，当以温药化之”。因而，在治疗“水气”病 (有寒饮寒痰)的应用中，小青龙汤的基础配伍地位不可撼动、而且小青龙汤的配伍思想需灵活运用。

3 急性期治疗方案

首先应看患者是青年人还是老年患者。从临床症状来看，分型当为痰热壅肺、肺胃热盛，已经呈入里化热之象。

入院需行血常规、胸片检查，同时取痰做细菌培养，判明敏感细菌以行选择针对用药。为控制症状，可以先选用青霉素G、广谱抗生素以抗感染，但须注意，解热镇痛药不宜过早使用，因为此类药若应用频繁，会掩盖病情发展，错过时机。可根据病情开具中药方剂。

3.1 青年者 青年人正气旺盛，机体会表现出较剧烈的正邪交争之象，选用清金化痰汤或宣白承气汤。方药如下:细辛6g，黄芩6g，山栀12g，桔梗9g，麦冬12g，桑白皮15g，贝母12g，知母12g，瓜蒌仁9g，橘红12g，茯苓6g，甘草12g，薏苡仁6g，冬瓜子9g，水煎服2剂，共6剂。另方:杏仁12g，生石膏12g，瓜蒌9g，生大黄6g，浙贝6g，漏芦12g，连翘9g，甘草12g，沙参6g，此方后期煎服。青年者服14剂后，基本症状缓解，体温趋于正常，但仍有间断咳嗽，痰为白色泡沫黏痰，痰少易咯出，两肺偶闻啰音，胸片示肺部炎症大部分吸收。

3.2 老年患者 而老年人正气多亏虚，肝肾不足。因此建议老年人可提前注射多价肺炎链球菌疫苗。治疗应尽快根据细菌培养结果，确定敏感菌以针对选择抗菌治疗方案，防治老年耐药。如超过39.5℃。可服用散利痛等解热药。便秘者予鸦胆子油灌肠，保持通便，以避免排便困难所致的高血压、一过性脑缺血。另外，治疗期间也必须定期频繁消毒，保持通风。方剂应予小青龙汤加减，水煎服，2次/d，21剂。治疗后，患者精神症状缓解。肺部感染基本控制，心悸、气促缓解，咳嗽减轻、痰量减少，双下肺部散在湿啰音，无肝颈回流征，下肢水肿消退，大便通畅，质软;小便量多色淡。

3.3 治疗期间营养支持必须充足 可进食蔬菜、水果，甚至是肉类、脂肪制品提供机体代谢能量;进食困难者可静点氨基酸、脂肪乳。

3.4 在后期可以中药方剂益阴扶正，微清热为主 方剂如下:天麦冬6g，赤白芍各12g，炒杏仁12g，款冬花9g，黄芩9g，桔梗6g，沙参12g，茯苓9g，大青叶12g，甘草9g，炒枣仁6g，白术12g，水煎服2剂，共6剂。此方中黄芩清上焦肺热、大青叶配桔梗、杏仁、款冬花为清热止咳，沙参、甘草、天麦冬滋阴，术芍益脾气，少佐茯苓利水，此方水煎服日1剂，21剂。若条件允许5d复查1次血常规，患者体温正常、痰量减少，质稀色白、无憋喘、夜眠尤其良好，二便正常，大便质软、小便色淡。脉象趋于缓而有根，提示脾胃功能恢复［5］。

3.5 食疗 雪梨2个加黑豆2两，文火烂熟后食用。

1 喻兰芬.老年慢性肺源性心脏病诊治分析［J］.实用心脑肺血管病杂志，2011，19(5):808.

2 庄曼茹.慢性肺源性心脏病合并心力衰竭的临床研究［J］.实用心脑肺血管病杂志，2010，18(12):1827.

3 朱元珏，陈文彬.呼吸病学 ［M］.北京:人民卫生出版社，2003:777.

4 郭伟星.中医内科学［M］.北京:中国中医药出版社，2008:98.

5 刘建博，周玉.慢性肺源性心脏病心肺相关规律研究［J］.广州中医药大学学报，2011，28(5):461.