导管法消融右室流出道室性早搏伴左心室增大30例5年随访观察

胡立禄，刘世玉，雷 挺，高全清，唐 力，唐成玥，苏代泉，帅锋利

(1.成都市双流县第一人民医院心内科，四川 成都 610200;2.成都军区总医院心内科，四川 成都 610081;3.成都市新华人民医院心内科，四川 成都 610066)

右室流出道来源的室性早搏(室早)临床常见。自心律失常抑制试验(Cardiac Arrhythmia Suppression Trial，CAST)结果公布后，室早的治疗观念有了重大变化，但仍主张对症状相关性早搏或致命性早搏给予治疗，多选择药物为主的治疗策略［1］，且以胺碘酮为首选［2］。但临床上常遇见药物疗效不佳而又有明显临床症状的患者，处理上存在困难。近年来有研究认为部分患者由于频发室早或非持续性室速而出现了不同程度的心室扩大［3］。而对于右室流出道室早伴左心室增大患者的临床干预尚无报道。本研究纳入30例药物疗效不佳而临床症状明显的右室流出道室早患者进行射频消融治疗(Radiofrequency cathter ablation，RFCA)，且本组患者均存在不同程度的左心室增大。术后对本组患者进行了5年随访观察，旨在探讨RFCA对该类患者的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 30例为1998～2006年收治的右室流出道室早合并左心室增大患者，男14例，女16例，年龄45～72岁［(52±8.7)岁］，病程2～5年，均有明显心悸症状，术前均经过两种以上抗心律失常药物治疗半年以上。24小时动态心电图(Dynamic Electrocardiogram，DCG，又称 Holter)检查提示室早超过10000次或呈二联律、三联律。心电图符合下列标准:室早形态呈LBBB，电轴不偏或右偏，II、III、aVF导联QRS波主波直立［4，5］。术前常规行超声心动图(ultrasound echocardiography，UCG)检查，术前左心室舒张末期内径(LVEDD)为(54.83±1.91)mm。

1.2 方法 术前停用抗心律失常药物5个半衰期。在有恒定的频发室早时行RFCA。常规放置冠状窦电极、右室电极，电生理记录30分钟内室早总数，经股静脉送入大头电极(8 F webster)在X射线后前位透视下定位右室流出道行起搏标测及激动标测，待起搏标测的体表12导联心电图的QRS波群图形与自发室早的图形完全一致或自发室早的局部电图较体表心电图的QRS波群提前30 ms或以上时，放电消融，射频能量10～20 W，试放电时间10 s，有效加强放电60 ～90 s，巩固放电1 ～2 次［6］。

1.3 消融效果判定［7］①放电后室早在10 s内消失，观察30 min，窦性心律稳定，无与临床室早形态相同的早搏为即刻成功;②术后14天复查Holter室早次数较术前减少达75%为远期成功。③完全无变化者为无效。术后1、2、3、4、5年分别复查 UCG及Holter，观察左心室变化及室早变化情况。

2 结果

30例患者即刻成功20例，远期成功8例，无效2例。术后1年随访，20例即刻成功者症状消失无复发，复查Holter提示室早消失，UCG结果提示左室大小改变明显［(54.55±2.06)mm vs(49.90±2.61)mm P＜0.01］，其中18例与自身相比缩小值在3～7 mm 以上，术后 2、3、4、5 年随访，UCG 结果无明显变化。另2例患者LVEDD虽未明显缩小，但与自身相比较亦有相应缩小，随访至2年，LVEDD缩小至正常范围内，以后3、4、5年无明显变化。8例远期成功者临床症状也有明显改善，1年后Holter结果与术后14天Holter相比其中4例早搏完全消失，另4例患者早搏次数已明显减少，占消融后遗留早搏数的2%～5%。8例患者术后2年UCG结果显示左室大小明显改善［(55.62±1.59)mm vs(50.38±2.26)mm，P ＜0.01］，以4例早搏消失者为著。另4例LVEDD随访至5年仍未到达正常范围，但早搏最少者，LVEDD回缩最多。2例无效者，1例LVEDD无变化，1例LVEDD明显增大。

3 讨论

近年来室早的临床意义越来越受到重视。文献认为室早时心脏每搏射血量降低，偶然发作影响极其短暂，常无不适而被忽视;长期频繁发作可引起心脏扩张和心肌病［8］，伴发心悸、气短或有精神压力，影响生活质量［9］，因而对有症状的室早应给与积极治疗。除药物外，导管法射频消融为一种手段，总体成功率较高，为90% ～95%［10］。本组病例，总体成功率达93.3%，与文献报道相似。对伴有左室增大的室早，射频消融室早后可以使增大的左心室回缩，从而改善患者的心功能及预后，提高生活质量，甚至减少猝死［11，12］。本组病例在消融术前及术后左心室大小的变化具有明显的统计学意义，也说明消融室早可以改善左室的结构，从而改善左室功能。

从本组病例的结果来看，对于临床上有明显症状而药物疗效又不佳的右室流出道室早伴有左心室增大的患者，射频消融室早后确实能改善患者的左心室大小，因此建议对该类患者积极推荐行射频消融治疗，但应进行严格的随访。但因射频消融属有创治疗且存在一定的并发症，以及消融前后缺乏明显的对应指标证实消融成功等原因，我们仍建议需从严掌握指征。

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