高血压性脑出血超早期外科干预

周利城，陶开剑，张业司，袁 芳

高血压性脑出血是常见疾病，出血量大者病死率及致残率均很高。我院2006年以来对高血压性脑出血采取超早期外科干预，取得了较理想的效果，现报道如下。

1 临床资料

选取高血压性脑出血患者44例，其中男20例，女24例;年龄34～75岁，平均55.4岁;发病至手术时间0.5～6.0h，平均2.3h;意识状况分级［1］:Ⅱ级11例，Ⅲ级7例，Ⅳ级21例，Ⅴ级5例;一侧瞳孔散大17例，双侧瞳孔散大2例。所有病例经颅脑CT确诊。血肿量40～160ml，平均65.1ml;血肿位于额叶1例，颞叶4例，顶叶或顶枕叶6例，基底核33例。有高血压病史31例，病程0.5个月～15年。合并其他疾病:哮喘1例，慢性支气管炎1例，肺结核1例，糖尿病1例，肝硬化失代偿1例，系统性红斑狼疮1例，冠心病1例，肾结石伴积水1例，既往脑出血3例。手术入路:额颞切口翼点入路18例，血肿最近部位马蹄形24例，半冠状切口1例，直切口小骨窗1例;经侧裂－岛叶血肿清除3例，其余为皮层切开血肿清除;去除骨瓣27例，骨瓣复位16例。手术后颅脑CT复查:42例血肿清除彻底或满意，2例有少许残留，无占位效应。术后肺部感染、气管切开8例，尿崩症2例，电解质平衡失调2例，应激性溃疡、消化道出血1例，脑梗死2例。

2 结果

本组患者恢复良好18例，中残9例，重残10例，植物生存1例，死亡6例。死亡6例中2例死于脑干功能衰竭;1例系统性红斑狼疮长期服用糖皮质激素，术后发生应激性溃疡、消化道出血难以控制而放弃;1例术后颅脑CT复查血肿少许残留，第2天再次出血，家人放弃;1例术后发生对侧枕叶、小脑、脑干梗死而死亡。1例原有哮喘，术后肺部感染、气管切开，14d后因经济困难自动出院。

3 讨论

高血压性脑出血是否及时进行血肿清除术还存在争议［2］，手术方式也没有统一观点［3－5］。但是出血直接破坏神经组织，尤其是基底核区重要的神经核团、内囊上下行纤维;血肿产生占位效应引起颅内高压，严重时形成脑疝，此时脑组织移位，压迫脑干，产生继发性脑干损害。血肿压迫时间越长，产生的神经功能损害越严重，死亡率、致残率越高。出血后颅内压力的改变、血液及分解物的毒性作用、炎性因子作用引起血肿周围脑水肿，脑水肿进一步加重颅内高压［6］。因此，高血压性脑出血出血量大，有明显占位效应时宜尽快手术。本组患者血肿量在40～160ml，平均65.1ml;发病时间均在6.0h以内，部分患者可能还处于活动性出血阶段。44例中有19例发生脑疝。因此除1例直切口小骨窗开颅外，全部选择骨瓣开颅，直视下手术操作。41例切开皮层，清除血肿;3例经外侧裂－岛叶进入血肿腔。有10例打开骨瓣时发现颅内压力过高，先穿刺抽出15～60ml血肿，降低颅内压后再敞开硬脑膜，防止脑组织膨出，加重脑损害。有观点认为进行性出血患者的手术风险可能较大，发病4h内手术再出血风险较高［2］。但研究发现超早期手术并无特别困难，再出血概率也极小。本组42例手术均很顺利，手术耗时一般在2h左右，其中耗时最短的1例仅55min便完成手术操作。有2例手术遇到困难:1例在关颅时发现引流管中有新鲜血液流出，重新打开止血;另1例由于脉络丛出血而耗时较多，这2例术后恢复良好。所有病例术后当天均复查颅脑CT，42例血肿清除彻底或满意。2例有少许残留，没有占位效应，未予特殊处理，1例恢复良好，另1例第2天血肿复发，家人放弃治疗。其余患者住院期间无血肿复发。

患者预后与术前意识状况分级有明显相关。Ⅴ级5例，死亡3例，重残1例，植物生存1例;Ⅳ级21例，死亡3例;Ⅱ级和Ⅲ级共18例，无死亡。双侧瞳孔散大2例，死亡1例，植物生存1例;一侧瞳孔散大17例，死亡5例;瞳孔没有散大25例，无死亡。因此术前意识状况Ⅴ级或很快出现双侧瞳孔散大者，均提示预后极为不良，手术宜慎重选择。

本组42例为农民，13例既往血压情况不详，29例有0.5个月～15年的高血压史，均未行规范的控制血压治疗。所有患者入院时血压明显高于正常，其中17例收缩压超过200mmHg，最高达250/160mmHg。年龄最小者34岁，其发生严重的高血压性脑出血，给本不富有的农村家庭带来沉重的负担，个人生存质量受到明显影响。因此，加强对农民的健康教育，提高他们的健康意识具有非常重要意义。

1 王忠诚.神经外科学［M］.武汉:湖北科学技术出版社，1998:686－690.

2 美国心脏协会/美国卒中协会.自发性脑出血治疗指南［J］.国际脑血管病杂志，2010，18(3):561－580.

3 穆林森，宋述清，单强，等.基底节－丘脑区高血压性脑出血的显微手术治疗［J］.中华神经外科杂志，2009，25(5):1002－1004.

4 杨朝华，李国平，游潮，等.血肿清除加部分颞极切除治疗重症高血压性基底核区脑出血的疗效［J］.国脑血管病杂志，2008，5(4):221－222.

5 鲍洪，吴开华，丁轩，等.早期小骨窗显微手术治疗高血压性脑出血 ［J］.中华神经医学杂志，2005，4(10):618－619.

6 施清晓，吴钢.高血压脑出血后血肿周围脑水肿形成机制与治疗靶点 ［J］.国际脑血管病杂志，2009，17(11):434－439.